[Treatment of Gastrointestinal Parasites]

1. 선충 (round worm)

1) 회충 (Ascaris lumbricoides): albendazole 400 mg 1회

2) 요충 (Enterobius vermicularis): albendazole 400 mg 3주 간격으로 3회

3) 편충 (Trichuris trichiura): albendazole 400 mg 1회

4) 구충 (Ancylostoma duodenale, Necator americanus): albendazole 400 mg 1회

5) 분선충 (Strongyloides stercoralis): (1) thiabendazole 25mg/kg 하루 1회 3일 (최선인데 약을 구하기 어렵다) 또는 (2) albendazole 400 mg 하루 1회 3일 또는 (3) ivermectin 200 ug/kg 1회

6) 개회충 (Toxocara canis): (1) 경과관찰 또는 (2) albendazole 400 mg 하루 2회 7일 (Schmidt 교과서에는 "Usually only patients with severe symptoms are treated"로 씌여 있다)


2. 흡충 (fluke)

1) 간흡층 (Clonorchis sinensis) praziquantel 25 mg/kg 하루 3회 1일

2) 폐흡층 (Paragonimus westermani) praziquantel 25 mg/kg 하루 3회 2일

3) 요코가와흡충 (Metagonimus yokogawai) praziquantel 10 mg/kg 1회

4) 호르텐스극구흡충 (Echinomonas hortense) praziquantel 10 mg/kg 1회

5) 간질 (Fasciola hepatica) triclabendazole 10 mg/kg 1-2회. 전세계적으로 생산이 중단되어 매우 구하기 어렵다. 스위스 Zurich의 Victoria Pharmacy (www.pharmaworld.com)에 메일로 환자에 대한 정보와 필요한 약품의 양을 알려 주면 구할 수 있다고 한다. [2013. 2. 24. 수정]

6) 참굴큰입흡충 (Gymnophalloides seoi) praziquantel 10 mg/kg 1회


3. 조충 (tapeworm)

1) 유구조충 (Taenia solium) praziquantel 10 mg/kg 1회 - T. solium의 유충(metacestode)인 유구낭미충(cysticercus cellulosae)에 의한 유구낭미충증(cysticercosis)에서 장기간 투약한다.

2) 무구조충 (Taenia saginata) praziquantel 10 mg/kg 1회

3) 아시아조충 (Taenia asiatica) praziquantel 10 mg/kg 1회

4) 광절열두조충 (D. latum) praziquantel 10 mg/kg 1회


4. 원충 (protozoa)

1) 이질아메바 (Entamoeba histolytica) metronidazole 500 mg 하루 3회 7-10일

2) 람블편모충 (Giardia lamblia) metronidazole 250 mg 하루 3회 5-7일

3) 질편모충 (Trichomonas vaginalis) metronidazole 250 mg 하루 3회 7일


2. 책에는 mebendazole을 쓰라고 되어 있는데 현장에서는 모두들 albendazole을 쓰고 있을까요?

두 약은 비슷하면서도 다릅니다. 기묘한 차이가 있습니다. Albendazole은 흡수가 잘 되고 mebendazole은 흡수가 안 됩니다. Mebendazole과 albendazole은 모두 benzimidazole 유도체입니다. 우리에게 익숙하지 않지만 flubendazole이라는 약도 있습니다. Mebendazole처럼 흡수가 안 되는 약입니다.

 albendazole

Albendazole은 체내에 흡수되어 간에서 활성형인 albendazole sulphoxide로 바뀝니다. Sulphoxide형은 충체의 포도당대사에 관여하는 tubulin polymerization을 억제합니다.

Albendazole은 보통 식후에 투약합니다. 그러나 고지방식과 함께 약을 복용하면 공복시 복용에 비하여 albendazole sulphoxide의 혈중 농도가 5배 높아집니다. 따라서 조직내 기생충이 target인 경우에는 고지방식과 함께 복용하는 것이 좋습니다. 반면 장내 기생충이 target인 경우에는 흡수를 줄이기 위하여 공복시 약을 복용하는 것이 좋다는 의견도 있는데 이는 명확하지 않습니다. 활성화되지 않은 albendazole이 어느 정도 효과적인지 명확하지 않기 때문입니다.

서양 교과서에는 albendazole이 장내기생충의 치료로서 거의 언급되어 있지 않습니다. 이는 albendazole이 장내기생충약으로 FDA 승인을 받지 못하였기 때문입니다. FDA에서 나온 albendazole 설명서를 보면 neurocysticercosis와 hydatid disease에서만 쓰는 것으로 되어 있습니다.

우리나라에는 albendazole을 만드는 회사가 매우 많습니다. 반면 mebendazole을 만드는 회사는 드물고 게다가 모두 수출용입니다. 근처 약국에는 albendazole만 있고 mebendazole은 없습니다. Flubendazole은 가끔 있습니다.

요컨데 우리는 mebendazole이 없어서 albendazole을 쓰는 것입니다. 반면 미국에서는 albendazole이 소화기 기생충약제로 허가를 받지 못하였기 때문에 mebendazole을 쓰고 있습니다. 미국 교과서 저자들은 mebendazole을 권할 수 밖에 없었을 것입니다. Albendazole과 mebendazole을 모두 쓸 수 있다면 어떤 것을 골라야 할까요? 아마 둘 다 별 문제 없을 것 같습니다. 저는 익숙한 albendazole을 쓰겠습니다.


Yahoo! Answers에 albendazole과 mebendazole의 차이에 대한 답변이 있어 일부를 소개합니다.

"Each drug has a similar spectrum of activity with Albendazole being preferred for strongyloidiasis and cystic hydatid disease caused by Echinococcus granulosus, and each has low systemic absorption. Taking a fatty meal with Albendazole helps with absorption.

The drug Mebendazole is metabolized to inactive products by the liver (cimetidine inhibits metabolism, but often this is not actually done), but the drug Albendazole is metabolized to the active sulfoxide.

Both are usually safe for short term use, but long term use might cause liver problems, leukopenia, hair loss, headaches and fever (at least with albendazole) . Both induce liver metabolism of drugs."


wiseGEEK에 albendazole과 mebendazole의 차이에 대한 답변이 있어 일부를 소개합니다.

"Albendazole and mebendazole are effective in the management of intestinal parasites, but albendazole tends to work better in cases where the organisms have formed cysts in muscles and organs. Patients can also tolerate therapy with albendazole better, which may be a consideration in some cases. The best treatment option for intestinal nematode infections can depend on the specific organisms involved, the patient’s age, and medical history, all of which can influence the choice of medication.

Both of these medications work to kill worms in the body. Albendazole and mebendazole are taken in oral doses of varying amounts, depending on the specifics of the infection. Worms in the gut can be killed through direct contact, while albendazole spreads through the bloodstream via intestinal absorption. When it reaches organisms encysted in organs like the liver or deep in the patient’s muscle tissue, it kills them, stopping the infection in its tracks.

Some patients may be advised to take combination therapy with albendazole and mebendazole, or other mixtures of anti-parasitic agents. This can assure complete coverage for an infection, especially in a case where the patient has been colonized by multiple organisms. Treating just one might mean another is missed. Testing after the drug therapy is finished can determine the effectiveness of the treatment. It may be necessary to repeat the dose or to change medications.

Another difference between albendazole and mebendazole that can be important is the patient’s tolerance for the drugs. Treatment with albendazole appears to be better tolerated, with fewer uncomfortable side effects like nausea and vomiting. If a patient had a bad reaction in the past to mebendazole, the other drug may be preferred to keep the patient more comfortable. Concerns may exist about drug interactions in the case of combination therapy or treatment for a patient already on another medication who cannot stop taking it."


3. 요충(Enterobius vermicularis = pinworm)이 계속 재발합니다. 약을 먹고 좀 낫는 듯 하더니 다시 항문이 가렵습니다. 어떻게 해야 할까요?

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요충은 맹장부위에 기생하며 암컷이 밤에 항문 밖으로 기어나와 항문주위의 피부에 산란하고 죽습니다. 항문주위에 충란이 부화하여 항문가려움증을 일으킵니다.

요충은 접촉감염성 윤충으로 어린이, 인구밀집지역, 겨울철에서 많습니다. 대변검사로 진단이 어려우므로 스카치테입 anal swab으로 충란을 확인할 수 있습니다. 종종 항문 주위에서 벌레를 볼 수 있습니다.

요충의 치료원칙은 반드시 아셔야 합니다. 지키지 않으면 무조건 재발합니다.

1) 가족 또는 단체 구성원 모두를 동시에 치료한다.
2) 3주 간격으로 3회 이상 반복 치료한다 (기생충약이 larva를 죽이지 못한다).
3) 손톱을 잘 깎고, 목욕을 자주하고 손을 잘 씻는다.
4) 내복과 침구를 일광 소독한다.
5) 방안의 먼지를 깨끗이 청소한다.
6) 좌변기를 비누로 매일 청소한다.

할아버지 의사들은 누구나 아는 상식같은 것인데 젋은 의사들은 아는 분이 많지 않더군요. 이 원칙들을 알려주시지 않으면 절대로 치료되지 않습니다. 저는 항상 이 문제를 시험에 냅니다. "요충의 치료원칙을 쓰시오."


4. 개회충(Toxocara canis)에 의한 호산구성 농양은 치료가 필요합니까? 치료한다면 무슨 약을 써야 할까요?

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소의 간을 생식한 병력이 있는 분에게 발견된 eosinophilic liver abscess입니다. Peripheral eosinophilia는 18%였고 Toxocara canis(개회충)에 대한 IgG 검사에서 양성으로 나왔습니다. 국내에서 상당히 흔한 질환이고 최근 증가하고 있습니다. 본 병원 이준혁 교수님의 연수강좌 강의록에 기초하여 다음과 같이 정리해 보았습니다.

국소성 호산구성 간농양은 eosinophilia와 함께 다수의 간결절이 발생하는 질환입니다. 간에 호산구가 침윤되는 경우는 기생충 감염 이외에도 알러지성 질환, 약물, 과호산구 증후군, 원발성 담도성 경변증, 원발성 경화성 담도염, 호산구성 위장관염 등이 있습니다. 우리나라에서는 국내에는 개회충의 visceral larva migrans와 연관성이 실제로 개회충에 대한 ELISA에 강한 양성 반응을 보이는 경우가 많습니다. Toxocariasis의 visceral larva migrans는 대부분 간을 침범하고 일부에서는 폐, 심장, 눈, 중추신경계를 침범하기도 합니다.

임상적으로 상복부 불쾌감 및 동통, 소화불량, 쇠약감 등의 비특이적인 소화기 증상이 가능합니다. 동물의 생간, 육회, 천엽 (소의 세번째 胃), 야생동물 등을 섭취한 병력을 가지고 있는 분이 많습니다 (물론 이런 것들을 드신 적이 없는 분도 계십니다). 10%에서는 개회충의 숙주인 개를 키우고 있다고 합니다. 특이한 점은 1/3이상에서 Toxocariasis 이외의 기생충에 대한 혈청 ELISA 검사에서 양성반응을 보인다는 점입니다. 아울러 드물지만 대변검사에서 충란이 검출된 경우도 있습니다.

삼성서울병원에서는 Toxocara canis IgG antibody를 enzyme linked immunoassay법으로 시행하고 있습니다(검사코드 BL5160). 검사에 대한 설명서에는 이런 언급이 있었습니다. "Human toxocariosis (visceral or ocular larva migrans syndrome)를 진단하기 위한 혈청학적 검사입니다. 본 검사법의 예민도는 91%, 특이도는 86%이며, Trichinellosis, Fascioliasis, Amebiasis, Strongyloidosis 환자에서 cross reactivity를 보일 수 있습니다."

CT에서는 주로 저음영의 조영증강이 안 되는 2 cm 이하의 다발성 종괴로 보이며 fuzzy margin, subtle hypoattenuation, non-spherical shape 등이 특징이라고 합니다. 시간이 지나면 저절로 사라지지만 간혹 follow-up에서 병소의 위치가 달라지는 경우도 있습니다 (그래서 이름이 visceral larva migrans입니다).

특별한 치료 없이도 eosinophilia는 6개월 내에, 간의 병변은 1년 내에 완전히 사라집니다. 따라서 현재의 권고 사항은 투약없이 경과 관찰하는 것입니다 (반드시 완전히 소멸될 때까지 확인하시기 바랍니다). 그런데 Schmidt & Roberts's Foundations of Parasitology 책(7th ed. 2005)을 보면 개회충의 치료부분에 다음과 같은 언급어 있습니다 (일부 내용은 저도 이해할 수 없었습니다. 수의사에게 물어봐야 할 것 같습니다).

"Usually only patients with severe symptoms are treated. Mebendazole is effective. Control consists of periodic worming of household pets, especially young animals, and proper disposal of the animal's fees. Dogs and cats should be restrained, if possible, from eating available transport hosts. Sandpits in public parks can be protected from contamination by covering them with vinyl sheets when not in use."

제가 학생 때 배운 이순형 편 '임상 기생충학 개요'를 보면 또 다음과 같이 나와 있습니다. "Thiabendazole을 25mg씩 하루 2회, 5일간 사용하는 것이 표준이나 요즈음에는 albendazole을 400mg씩 2주간 사용하기도 한다. 감염이 확인된 경우에는 주위에서 감염원을 색출하는 것이 재감염을 예방할 수 있는 방법이다. 감염된 개의 경우 pyrantel pamoate, mebendazole, levamisole, albendazole 등으로 구충할 수 있다." 함께 근무하는 hepatologist에게 문의하였더니 "albendazole 400 mg 하루 2회 7일" 처방을 선호한다고 말하셨습니다.

책마다 다르고 사람마다 달라서 다소 혼동되는 상황입니다. 저는 이렇게 권하고 싶습니다. "Toxocara 감염증은 특별한 경우가 아니면 투약없이 경과관찰한다. 만약 필요하면 albendazole 400 mg 하루 2회 7일을 처방한다."


5. 아니사키스는 약을 쓸 필요가 없습니까?

아니사키스는 위 그림과 같이 내시경으로 제거하는 것이 원칙입니다. 소장이나 대장에서 종양을 형성한 경우는 수술을 하기도 합니다. 아니사키스에 잘 듣는 약은 없다고 배웠습니다. 그런데 간혹 아니사키스가 만성 복통을 일으켜서 약을 쓰지 않을 수 없는 경우가 있습니다.

Crohn병을 mimic한 아니사키스증에 대한 증례도 있습니다. 복통으로 우측 대장과 회장을 절제한 후 병리결과에서 크론병에 합당하다고 진단을 받았다고 합니다. 최선을 치료를 했음에도 불구하고 호전이 없어 처음 병리조직을 다른 병리과의사에게 보내어 검토한 결과 helminth worm을 발견한 경우입니다. Pyrantel pamoate, paromomycin, metronidazole, steroid로 치료 후 호전되었다고 합니다.

Anisakis가 의심되는 상황에서 위내시경에서 충체가 없이 하부위장관 증세가 있으면 albendazole을 쓸 수 있다고 생각합니다. Anksakis에 대한 albendazole의 효과는 In vitro study에서 입증된 바 있습니다. Ginea pig 동물실험에서도 효과가 입증되었습니다. Anchovie를 먹고 small bowel obstruction을 보인 환자 3명에서 albendazole을 투여한 스페인의 증례보고도 있습니다.


6. 간흡충(Clonorchis sinensis)에 대하여 praziquantel을 투약했는데 대변검사에서 계속 충란이 나옵니다. 어떻게 해야 합니까?

Praziqantel로 한번 더 치료해 보고 그래도 안되면 albendazole을 써 보십시요.

채종일 교수님의 "임상기생충학" 366쪽에는 이렇게 나와 있습니다. "Praziquantel은 25mg/kg의 용량을 하루 3회 경구투여하는 것을 기본으로 한다. 유행지에서는 반복적인 구충제 투여가 필요하다. 하루 복용으로 치유되지 않는 경우에 같은 용법으로 반복 투약한다. Albendazole을 사용하는 경우 하루에 5mg/kg씩 2회, 7일간 복용하여야 효과가 있다."


7. 간질(Fasciola hepatica)에는 무슨 약을 써야 합니까?

Triclabendazole은 시중에서는 구할 수 없습니다. 과거에는 국립의료원에서 구할 수 있었습니다 (Egaten(R), Novartis). 그러나 최근에는 국립의료원에서도 구할 수 없습니다. 전세계적으로 인간용 triclabendazole 생산이 중단되었기 때문입니다. 동물용만 남아 있습니다. 인터넷에서는 인간용 triclabendazole을 판다는 site도 있고 중국산 triclabendazole을 판다는 곳도 있으나 믿고 쓰기는 어렵습니다.

많은 약이 연구되고 있는 모양이지만 (Keiser, 2010) 아직 뾰족한 답이 없습니다. 수의사에게 얻어 먹는 수 밖에 없다고 충고아닌 충고를 해 주시는 분도 계십니다. 자본주의의 약점이 여실히 드러나는 순간입니다. 제약사들은 이익이 나지 않으면 꼭 필요한 약도 생산을 포기할 수 있습니다. WHO 같은 단체에서 나서야 할 상황이라고 봅니다.


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