[풍선 확장술]

내시경실에는 두 가지 확장술이 있습니다. 절대로 혼동하지 마십시오. 준비가 전혀 다르기 때문에 잘 못 처방하면 큰 혼란이 생깁니다.


1.개요 및 적응증

TTS dilatation (code: BS4250 for esophageal TTS dilation): 일반적으로 web, peptic stricture, corrosive stricture, post-operative stricture와 같이 기계적으로 좁아진 경우에는 2 채널 내시경에 들어가는 12, 15, 18mm 등 비교적 작은 balloon (Through-The-Scope balloon; TTS balloon)을 이용하여 확장술을 시행한다. 이때는 balloon에 방사선 비투과성의 액체를 주입하여 확장술을 시행한다.

Total gastrectomy나 proximal gastrectomy 후 발생한 anastomotic stenosis의 경우에는 perforation의 위험성이 낮고 chest PA로도 천공이 잘 관찰되므로 식도조영술을 생략한다. 그러나 lye stricture나 peptic stricture의 경우에는 천공의 위험이 높으므로 반드시 식도조영술을 시행한다.

 TTS dilator를 이용한 확장술

Pneumatic dilatation (code: BS4260 for achalasia pneumatic dilation): Achalasia 환자에서 시행하는 pneumatic dilatation은 하부식도괄약근의 기능을 없애기 위한 시술이다. 하부식도괄약근을 확실하게 끊어주기 위해서 훨씬 큰 풍선을 사용한다. 즉, 30 mm, 35 mm, 혹은 40 mm의 풍선을 이용하고 공기를 주입하여 확장술을 시행한다 (pneumatic dilatation이라고 부른다). 통상 첫 시술에 30 mm 까지 확장을 시행하고 증상개선이 없으면 조금 더 큰 balloon을 이용하여 추가적인 시술을 시행한다. Achalasia에 대한 pneumatic dilation 후에는 반드시 식도조영술을 시행하여 perforation 여부를 확인해야 한다.

 Pneumatic balloon dilator를 이용한 확장술


2. 시술

 Proximal gastrectomy 후 anastomosis site에서 발생한 stricture에 대한 TTS dilatation 시행 장면. 시술 후 two channel 내시경이 확장된 부위를 저항없이 잘 통과되고 있다. Two channel 내시경이 잘 통과되는 정도면 대부분의 환자는 협착의 증상을 느끼지 않는다. 통상 확장술 직후에는 약간의 출혈이 있으나 수분 이내에 대부분 저절로 지혈된다.


3. 합병증

다양한 합병증이 가능하지만 출혈과 천공이 대표적이다. Achalasia에 대한 pneumatic balloon dilatation은 reflux esophagitis를 일으킬 수 있다. 그러나 위암 수술 후 발생한 anastomosis stricture에서는 원래부터 하부식도 괄약근이 없는 상태이므로 협착과 무관하게 reflux esophagitis가 흔히 관찰된다. 실제로 dilatation 후 reflux esophagitis가 심하게 악화되는 경우는 매우 드물다.

그림: Mid-esophageal stricture에 대한 TTS balloon dilation 후 발생한 subcutanesous emphysema. 목주변 피부아래에 공기음영이 여러개의 line으로 관찰된다. 시술 도중에 심한 belching으로 인한 laceration이 있었고 dilation 직후 linear laceration에 대한 clipping을 시행하였기 때문에 mediastinum에서 금속성 음영들을 볼 수 있다. 수일간의 금식과 항생제 치료 후 정상식이가 가능하였다.

 Proximal gastrectomy 후 anastomosis site가 좁아져 있으며 동시에 reflux esophagitis가 있던 증례. TTS dilatation으로 협착의 증세는 없어졌으나 담즙역류의 증상은 지속되었다.


4. 시술 후 예후

 위암수술 후 anastomosis site 협착부위에 대한 TTS dilatation 후 symptom free rate (2004년 내시경학회 발표 자료). 80% 이상의 환자에서 1회 시술로 지속적인 증상의 개선을 보였다. 증상이 재발하면 2차 시술을 시행한다. Total gastrectomy 후에는 3차 시술을 필요로 하는 환자는 거의 없으나 proximal gastrectomy 후에는 반복적인 시술에도 불구하고 약간의 지속적인 협착증상이 남을 수 있다.

 Anastomosis site recurrence. 위암수술 후 TTS dilatation에도 불구하고 지속적인 증상을 호소하는 경우는 anastomosis site recur를 고려하여야 한다. 진행성위암 환자에서 proximal resection margin이 짧은 경우는 특히 주의해야 한다.


5. CP-TTS (clinical pathway for TTS dilatation for anastomosis site stricture, lye stricture)

분류 기본처방 약처방 검사처방
Day 1 (입원) V/S q 8h
BR
TD --> MNNPO
Body weight check
Height check
Get permission (시술동의서와 수면내시경동의서)
Esophagography예약 (lye stricture에서)
. 표준검사 set
Day 2 (procedure day) V/S q 8h
BR
NPO
Send to endoscopy room
XDNK2 IV 20gtt
[prn] XPETH 25 mg mixed with X5DW50 IV
BS4250 for esophageal TTS dilation
Chest X-ray (post-procedure)
Day 3 V/S q 8h
BR
NPO till esophagography
(검사결과 확인 후) 물 --> 미음
# Esophagography를 안 할 경우에는 아침 물 --> 점심 미음 --> 저녁 SBD
XDNK2 IV 20gtt CBC
Day 4 (퇴원) V/S q 8h
BR
SBD (단단한 반찬은 피해서 드십시오)
. OPD follow up 2 week later
pre-OPD check: 없음


6. CP-pneumatic (clinical pathway for pneumatic dilatation for achalasia)

분류 기본처방 약처방 검사처방
Day 1 (입원) V/S q 8h
BR
TD --> MNNPO
Body weight check
Height check
Get permission (시술동의서와 수면내시경동의서)
Esophagography 예약 (achalasia)
. 표준검사 set
Day 2 (procedure day) V/S q 8h
BR
NPO
Send to endoscopy room
XDNK2 IV 20gtt
Ranitidine 50 mg + 5% DW 5 mL --> mix IV q 12h
[prn] XPETH 25 mg mixed with X5DW50 IV
BS4260 for achalasia pneumatic dilation
Chest X-ray (post-procedure)
Day 3 V/S q 8h
BR
NPO till esophagography
(검사결과 확인 후) 물 --> 미음
# Esophagography를 안 할 경우에는 아침 물 --> 점심 미음 --> 저녁 SBD
XDNK2 IV 20gtt
Ranitidine 50 mg + 5% DW 5 mL --> mix IV q 12h
CBC
esophagography
Day 4 (퇴원) V/S q 8h
BR
SBD (단단한 반찬은 피해서 드십시오)
. OPD follow up 2 week later
퇴원처방은 PPI 1 tablet am po
pre-OPD check: 없음

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