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[큰 위암과 작은 위암]

1. 어떤 위암이 중요한가

위암의 내시경진단에 대한 강의를 할 때마다 필자는 6가지 포인트를 강조하고 있다.

(1) 환자가 편해야 의사도 자세히 관찰할 수 있다.
(2) 빠른 내시경도 좋지만 바른 내시경이 더욱 중요하다. 너무 빠르지도 않고 너무 늦지도 않게.
(3) 조기위암을 발견하는 것도 중요하지만 진행성 위암을 놓치지 않는 일이 더욱 중요하다.
(4) 적절하고 정확한 조직검사는 바른 내시경 검사의 필요조건이다.
(5) 조직결과는 육안소견과 함께 판단해야 한다.
(6)좋은 사진과 결과에 대한 정확한 기술이 없다면 내시경 검사는 하나마나.

조기위암에 대한 강의를 할 때면 여섯 포인트 중 세번째를 잊지 않으려고 노력한다. 중요한 것이 중요한 법이다. 위암의 내시경 진단에서 중요한 것은 깊게 파고들었고 림프절로 전이된 암이다. 조기위암을 발견하는 것도 중요하지만 진행성 위암을 놓치지 않는 일이 더욱 중요하다. 물론 작은 위암도 깊거나 전이되었을 수 있지만, 보통 큰 암이 깊은 편이며 전이도 잘한다. 결국 위암 내시경진단에서 중요한 것은 큰 암의 발견이다.

의사나 환자 모두에게 진행성 위암은 당연한 병이다. 내시경 검사를 하면 당연히 발견되어야 하는 병으로 간주된다. 그러나 현실은 그렇지 못하다.


2. 위암 내시경 진단의 순서

위암을 놓치지 않기 위하여 구석구석 자세히 관찰하라는 충고를 하는 분이 많다. 그러나 과연 구석구석 자세히 보는 것이 최선일까? 보만 4형 진행성 위암은 점막병소가 없는 경우가 많으므로 너무 근접해서 관찰하면 진단하지 못하기 쉽다. 오히려 약간 멀리서 공기를 천천히 넣고 빼면서 전체적인 조망을 할 때 진단의 단초를 얻게 된다.

특정 부위의 주름만 두꺼워졌다거나, 일부 점막만 부어보인다거나, 전정부는 잘 펴지는데 위체부가 펴지지 않는다거나, 점막병소가 뚜렷하지 않은데 음식물이 내려가지 않은 경우 등에서는 반드시 보만 4형 진행성위암을 의심해야 한다. 보만 1, 2, 3 형은 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 다만 맹점에 위치한 병소는 보만 4형이 아닌 진행성위암이더라도 놓치는 경우가 있다. 따라서 맹점에 유의하면서 위를 전체적으로 살펴보는 것이 위내시경 검사의 첫 단계일 것이다.

보만 4형 및 기타 진행성 위암을 염두에 두고 전체적인 관찰이 끝난 후 다소 점막에 접근하여 자세히 관찰하는 것이 좋다. 이 경우라도 너무 근접하면 주변 점막과의 높이 차이, 색조 차이를 보기 어렵다. 점막에서 4-5 cm 정도 떨어진 상태에서 자신만의 일정한 패턴을 유지하면서 전체 점막을 골고루 관찰하면 대부분의 조기위암을 발견할 수 있다. 요컨데 위암 진단을 위한 내시경은 요점은 (1) 보만 4형 진행성위암을 절대로 놓치지 않기 위한 전략, (2) 맹점에 위치한 진행성위암에 대한 주의, (3) 조기위암을 염두에 두고 전체 점막을 차근차근 관찰하는 패턴, (4) 적절한 조직검사라고 생각한다.

2011. 7. 5. 장마비가 갑자기 멈춘 날. 이준행

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