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[미소 위암 (minute gastric cancer)]

1. 미소위암의 정의

1972년 일본 내시경전문가들은 조기위암 중 장경 5 mm 이하를 미소위암(minute gastric cancer), 장경 5∼10 mm 사이를 소위암(small gastric cancer)으로 정의하였다. 미소위암은 조영술로 발견하기 어렵기 때문에 거의 대부분 내시경검사에서 발견된다.

최근에는 선종의 내시경 치료 후 위암으로 진단이 변경되면서 미소위암으로 분류되는 예가 많다.


조직검사에서 atypical regenerating gland로 의뢰됨


즉시 ESD를 시행하였고 M/D adenocarcinoma 0.4 cm으로 최종 진단함


2. 내시경 소견

미소위암을 잘 찾기 위해서는 위점막 미세 혈관상의 불규칙한 모습에 주의하면서 발적 부위와 퇴색부위, 작은 미란, 소융기, 출혈점, 점막 주름의 변화 등을 세밀하게 관찰해야 한다. 일단 병변이 의심되면 원경, 중경, 근경을 잘 촬영한 후 정확히 조직검사를 해야 한다. 조직검사 도중 겸자를 병소에 접근시킨 모습과 조직검사 직후 소량의 출혈을 잘 촬영해 두어야 한다. 조직검사로 위암이 확인되었는데 병소의 위치를 정확히 알 수 없을 때처럼 당혹스러운 경우도 드물기 때문이다.

Suzuki는 미소위암을 융기형, 평탄형, 함몰형으로 분류하였다. 융기형은 조기위암 I 형 혹은 IIa 형에 해당되며 발적(reddish elevation), 도우넛 모양의 중심부 함몰(doughnut-like elevation), 회백색 융기부(whitish elevation) 등을 동반하기도 한다. 함몰형은 조기위암 IIc 형 또는 III 형에 해당하며 통상의 미란과 달리 경계가 비교적 잘 구분되는 함몰된 병변으로 발적, 주름 집중(converging fold), 반흔상(ulcer scar like depression)을 보인다. 조기위암 IIb 형에 해당하는 평탄형은 미소위암의 1/3 이상을 차지하지만 가장 진단이 어려운 형태로 발적과 퇴색의 색조변화만 보인다. 평탄형 미소위암은 점차 성장하여 직경 5 mm에 가까워짐에 따라 함몰형 또는 융기형으로 변하는 경우가 많다.


0.5 cm signet ring cell carcinoma

과거에는 육안으로 식별 가능한 병변의 최소 크기를 3 mm 정도로 생각하였다. 일본에서는 3 mm 이하를 극미소위암으로 부르기도 하지만 국내에서는 사용하지 않는 것이 좋겠다. 많은 미소위암이 내시경 과정에서 발견되지 못하고 수술 후 우연히 발견되었다. 일본에서는 절제된 위를 매우 자세히 맵핑(mapping)하는 관례때문에 더욱 그러하였다. 최근에는 기술의 발전에 따라 내시경의 해상도가 훨씬 좋아져서 작은 미소위암도 수술 전 발견되는 예가 많다. 현재 사용하는 내시경의 화질은 10년전 확대내시경과 비슷한 수준이다.

미소위암의 존재진단에 확대내시경이나 색소내시경이 도움된다는 주장이 있다. 그러나 임상적 유용성은 낮다. 일반적인 내시경 검사로 병소가 발견된 후 확대내시경이나 색소내시경으로 조금 더 상세히 평가하는 것이 통례이다. 특별한 이상이 발견되지 않은 상태에서 확대내시경이나 색소내시경을 시행하면 너무 많은 의심부위가 발견되어 혼란스럽다. 나무를 보고 숲을 보지 못하는 잘못은 좋지 않다.


3. 미소위암 내시경 진단의 주의점

미소위암 진단시 주의하여야 할 점은 다발성 병소가 많다는 점이다. Iishi는 미소위암 55예 중 15예만 병소가 하나였고, 나머지 40예는 다른 위암병소와 동반되어 있었다고 발표한 바 있다. 내시경검사시 병변이 하나 발견되면 나머지 부분에 대한 관찰이 소홀해질 수 있으므로 특히 주의해야 한다.

미소위암에서는 첫 생검 후 출혈로 인하여 두번째 생검의 정확성이 떨어질 수 있다. 단 한번의 조직검사에서 진단을 얻는다는 자세로 첫 생검시 정신을 집중해야 한다. Iishi는 첫 생검의 암진단율은 92.3%이지만 두번째 생검은 63.6%, 3∼5번째 생검은 36.4%로 매우 낮아진다고 발표하였다.



이렇게 작은 미소위암을 발견하는 것은 상당부분 운에 달린 일이다.


4. 치료

미소위암은 점막하층 침윤 빈도가 낮지만 0%는 아니다. 위암의 표준적 치료는 수술이지만 내시경절제술의 적응증에 해당하는 미소위암은 적극적으로 내시경치료를 시행하는 것이 좋다.

미소위암의 내시경 치료에서 가장 중요한 논점은 크기가 작은 미분화위암을 내시경으로 치료할 것인가이다. 현재 미분화위암은 내시경치료의 표준적응증이 아니다. 일본의 expanded criteria에서도 C (consider surgery)로 분류되어 있다. 따라서 표준은 수술이다. 단지 의료기관별로 환자의 건강상태를 고려하여 선택적으로 시행하고 있을 뿐이다. 수술의 고위험군이 아니라면 미분화위암의 내시경치료는 임상시험의 일환으로 시도해 볼 수 있다고 판단된다.

2011. 7. 3. 장마비가 쏟아지는 날. 이준행

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