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[EUS는 필요한가? 필요 없는가?]

1. 서론

실증적 자료가 없는 막연한 개념은 큰 혼선을 초래할 수 있다.

초음파내시경검사는 5-20 MHz의 고주파를 이용하여 위장관의 세부구조, 특히 layering을 잘 볼 수 있도록 고안된 검사법이다. 적어도 그렇게 홍보가 되어있다. 그래서 많은 사람들이 -- 초음파 내시경 검사를 직접 시행하는 의사나 그렇지 않은 의사 모두 -- 종양의 심달도를 판단하기 위해서는 초음파내시경검사가 최고라고 생각하는 경우가 많다. 일반적으로 위암의 심달도 진단을 위해서 초음파내시경검사는 최고의 검사라는 점에 필자도 동의한다.

그러나 검사의 정확도가 최고라는 점과 가장 도움이 된다는 점은 다르다. 일반적인 경우에 최고이거나 도움이 된다고 해서 개별적인 경우에도 같은 의미를 가진다는 보장도 없다.


2. 조기위암 내시경 치료 전 EUS

조기위암의 내시경치료 전에 시행하는 초음파내시경검사의 실제적인 유용성에 대한 연구는 거의 없는 것 같다. 적어도 필자는 이 주제에 대한 인용할 만한 연구결과를 접해본 적이 없다. 간혹 볼 수 있는 문헌자료는 대부분 일반적인 위암 혹은 조기위암을 대상으로 consecutive하게 초음파내시경검사를 시행하여 T staging이나 N staging의 정확도를 구한 것들이다. EMR 전이라는 구체적인 상황에서의 자료가 아니기 때문에, EMR 전에 판단의 근거로 이러한 자료를 참고할 때에는 매우 조심스러운 태도를 취해야 한다. 조기위암의 내시경 치료 전에 초음파내시경검사를 통하여 어떠한 결정을 한다면 그에 따른 파장이 매우 크기 때문이다.

필자는 EMR을 치료적 의미와 진단적 의미를 동시에 가지는 시술이라고 생각하고 있다. 일정한 기준을 정하여 EMR을 시행한 후에는 반드시 최종적인 조직학적 판단에 따라 추가적인 치료가 필요한지가 결정되어야 한다. EMR 시술 후 그 결과에 무관하게 수술을 받지는 않겠다고 고집하는 환자가 있는데, 이런 환자에서 EMR은 일차적인 근치적 치료법으로 선택되지 말아야 한다고 생각한다. EMR 후 추가적인 치료가 부정되는 상황에서의 EMR은 palliative treatment라고 간주하는 것이 옳지 않을까.

EMR 자체는 상당히 위험한 시술로 인정되지만, 경험이 풍부한 시술자에 의한 EMR은크게 위험한 시술이라고 생각하지는 않는다. (learning curve는 매우 길다) 필자는 일정한 적응증을 만족한다면 다소 애매한 경우라도 과감하게 EMR을 시행하고 그 결과에 따라 필요한 경우에만 추가적인 수술을 시행하는 것을 선호하고 있다. 즉, 일정한 적응증을 만족하지만 다고 애매한 경우에 초음파내시경검사를 시행하여 EMR과 수술 중 하나를 선택하는 방식을 택하지는 않고 있다. 이러한 경우에 초음파내시경검사의 이점은 결국 수술을 시행하게 될 환자에서 EMR을 피하는 것이다.

반면 EMR로 치료될 환자가 초음파내시경검사를 받음으로써 불필요하게 수술을 받을 수도 있다는 단점도 있다. 장점과 단점을 비교연구한 결과가 없으므로 개인적인 경험과 철학에 근거하여 판단할 수 밖에 없다. (의학은 철학에 가깝다. 학문의 분야를 이과와 문과로 나누고 의학을 이과에 포함시키는 대학입시의 경향에는 찬성할 수 없다. 필자는 의학이 이과와 문과의 중간에 해당한다고 본다. 사실 이과보다는 문과에 가깝다.)

수술을 받아야 하는 환자에서 EMR이 시행되는 경우 환자는 추가 비용과 추가 입원, 그리고 EMR 시술에 따른 고통을 감수해야 한다. EMR로 치료될 수 있는 환자에서 수술이 시행되는 경우 환자는 평생을 위가 없이 살아야 한다. 고민이 되지 않을 수 없다.


3. 조기위암 내시경 치료 전 EUS의 유용성에 대한 문헌 검토

조기위암 내시경 치료 전 EUS의 유용성에 대하여 잘 디자인된 연구는 아직 없다. 최근 비교적 잘 된 후향적 분석이 발표된 바 있다 (link). Table과 결론을 옮긴다. ESD전 EUS가 도움되지 않는다는 주장이었다. 공감가는 바 크다.

 크게

EUS does not substantially impact on pretreatment T staging of patients with early gastric cancer compared with conventional endoscopy. Therefore, EUS may not be necessary routinely, and conventional endoscopy may be sufficient for determining the optimal therapeutic strategy, especially in relation to endoscopic resection for early gastric cancer.


4. EMR/ESD후 몇 %의 환자가 수술을 받아야 적당한가?

EMR 후 몇 % 정도의 환자가 수술을 받게 되는 것이 적당한지는 한번 정도는 생각해 볼 문제이다. 필자는 매일 생각하고 있다. (국가에 따라서 큰 차이를 보이는 것은 당연하다. 여러 여건이 너무 다르니까.) 초음파내시경이 depth of invasion에 대한 정확한 정보를 제공해 줄 수 있으면 좋겠으나, 현실은 그렇지 못하다는 점을 앞서 지적한 바 있다.

필자는 10% 정도의 환자가 EMR 후 수술을 받아야 하는 수준으로 환자의 선택하려고 노력하고 있다. 30-40%를 목표로 한다면 훨씬 넓은 적응증을 가지고 EMR환자를 선택할 수 있겠고, 1%를 목표로 한다면 수술이 필요한 환자는 줄일 수 있겠으나 적응증이 너무 좁아진다. 중도를 지키려는 노력도 가치가 있다고 본다.

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