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[위 선종 (gastric adenoma)]

1. 선종은 무엇이고 이형성은 무엇인가

Doland 의학사전에서 dysplasia(이형성)는 “abnormality of development; in pathology, alteration in size, shape, and organization of adult cells”로, adenoma(선종)는 “a benign epithelial tumor in which the cells form recognizable glandular structures or in which the cells are derived from glandular epithelium”으로 정의되고 있다.

서구에서는 위 이형성 (gastric dysplasia)을 flat/depressed dysplasia와 elevated dysplasia로 나누는데 elevated dysplasia만을 adenoma로 부른다. 일본과 우리나라에서는 dysplasia를 adenoma와 거의 같은 뜻으로 여긴다. 따라서 일본과 우리나라에서는 flat/depressed adenoma와 elevated adenoma가 모두 가능하다.

최근 위의 암과 이형성에 대한 병리학자들의 평가가 서구와 일본에서 현저한 차이를 보인다는 점이 밝혀지고, 이를 극복하기 위한 다양한 노력이 진행되고 있다. 그러나 거의 1-2년마다 새로운 분류법이 제시되고 있으며, 그에 대한 평가가 정확하게 이루어지지 못함으로써 혼란을 부채질하고 있다. 특히 과거에는 경과관찰밖에 할 수 없었던 이형성 병소에 대한 내시경 치료가 도입되면서, 분류 및 개념통일의 필요성이 더욱 증대되고 있다.


2. 선종/이형성의 병리학적 진단

일반적으로 위에서의 이형성은 위상피 이형성(gastric epithelial dysplasia)을 지칭한다. 위상피 이외의 세포에서도 이형성이 발생할 수 있는데, 이와 같은 경우는 구체적으로 세포의 기원을 밝혀주는 것이 일반적이다 (예: enterochromaffin-like dysplasia).

이형성과 구분하기 어려운 개념이 선종이다. 서구에서는 위의 이형성을 편평한 이형성(flat dysplasia)과 용종형 이형성(polypoid dysplasia)으로 구분하여 용종형의 돌출된 이형성만을 선종으로 국한하여 부르기도 한다. 그러나 일반적으로는 위의 이형성과 선종을 혼용하여 사용하고 있고, 경우에 따라서는 adenoma/dysplasia와 같이 함께 기술함으로써 혼선을 피하고자 시도되기도 한다.

이형성의 병리학적인 특징은 Table 1과 같이 요약될 수 있다. 조직학적으로 이형성과 비슷한 것이 regenerating atypia인데, 이는 위점막 손상에 대한 정상적인 재생반응의 하나로 간주되는 것으로 반드시 구분되어야 한다.

Table 1. Microscopic characteristics of gastric epithelial dysplasia

1. Cellular atypia
- nuclear pleomorphism
- hyperchromasia
- nuclear stratification
- increased N/P ratio
- sometimes increased cytoplasmic basophilia
- loss of cellular and nuclear polarity
2. Abnormal differentiation
- lack or reduced numbers of goblet cells and Paneth cells in the metaplastic intestinal epithelium
- reduction, alteration or disappearance of secretory products from the gastric epithelium
3. Disorganized mucosal architecture
- irregularity of crypt structure
- back-to-back gland formation
- budding and branching of crypts
- intraluminal and surface papillary growth


3. 선종/이형성의 내시경 진단


Elevated type adenoma


Elevated type adenoma


조직검사에서 adenoma with high grade dysplasia였으나 EMR 후 위암으로 진단이 바뀐 예


Depressed type adenoma. 서양에서는 adenoma라고 부르지 않는다. flat/depressed type의 병변들 서양에서는 dysplasia라고 부른다.


4. 선종/이형성의 분류

일본에서 비정상적인 위상피 병변에 대한 최초의 조직학적인 기준은 1996년 Nakamura에 의하여 제시되었으며, 이후 1971년 Nagayo에 의하여 5개의 그룹으로 분류된 이후, 1985년 Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)에 의하여 약간 수정되어 현재에 이르고 있다.

일본에서 사용되고 있는 5 그룹 분류의 가장 큰 문제점은 “경계성병변”으로 지칭되는 3군의 범위가 너무 넓다는 점인데, 아래에서 언급되는 Vienna 분류의 category 2와 3 및 4에 걸치는 광범위한 영역의 병변이 3군에 포함될 수 있다.

이러한 한계점에도 불구하고 5 그룹 분류는 위내시경 조직검사의 결과를 간편하게 표현하는 방식으로 이해되고 있고, 각 그룹에 따른 치료방침을 비교적 명확하게 정할 수 있으므로 일본에서는 매우 광범위하게 이용되고 있다. 또한 서양과 일본의 병리학자간의 견해를 일치시키기 위한 노력인 Vienna 분류와 Padova 분류도 기본적으로는 일본의 5 그룹 분류법에 기초하고 있기 때문에 그 영향력은 매우 크다고 생각된다.

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Vienna 분류와 다른 분류의 비교

위암의 진단에 있어서 일본과 서구의 병리학자간의 견해는 매우 차이가 크다. 일본에서는 병변의 구조와 세포학적 특징에 따라 위암을 진단하지만 서양에서는 침윤의 증거가 있을 때에만 위암으로 진단한다. 따라서 서구에서의 고도이형성의 대부분과 저도이형성의 일부가 일본에서는 위암으로 진단이 되고 있다. 또한 일본에서의 선종은 서양에서의 이형성과는 약간 다른 용어로서 내시경 혹은 육안소견과는 무관하며, 오히려 서구에서의 저도이형성에 가까운 개념이다. 따라서 일본에서는 함몰형 선종이라는 진단이 가능하다. 이에 반하여 서양에서는 일반적으로 융기형의 이형성만을 선종이라고 부르고 있다.

이와 같은 동서양의 차이에 대한 문제제기는 주로 Schlemper에 의하여 이루어졌다. Schlemper의 주도하에 1996년 동경에서 국제회의가 열렸으며, 그 결과가 1997년 “Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western pathologists”라는 제목으로 Lancet지에 처음으로 실리면서 국제적인 주목을 받게 되었다.

이후 1998년 Vienna에서 열린 World Congress of Gastroenterology에서 consensus를 만들기 위한 회의가 열렸으며 그 결과 Vienna 분류가 제안되었고 현재까지 가장 널리 이용되고 있다. 1998년 이탈리아의 Padova에서도 consensus를 위한 회의가 열렸으며 그 결과 Padova 분류가 제안되었는데, Vienna 분류에 비하여 이용되는 빈도는 낮은 듯 하다. Padova 분류에서의 category는 JRSGC의 그룹과 거의 대등한 것으로, Padova 분류는 일본의 개념을 서양에서 거의 변형하지 않고 받아들인 것으로 이해해도 무방할 정도로 유사하다.

Vienna 분류의 제안에 참여하였던 일부 연구자들이 2000년 홍콩에서 열린 11회 Asian Pacific Congress of Gastroenterology에서 Vienna 분류를 다소 변형시킨 새로운 분류법을 제안하였다 (“revised Vienna classification”). Vienna 분류가 발표된 이후에도 서양과 일본에서 병리학적인 진단에 지속적인 차이점이 노출되었는데, 이들은 high-grade adenoma/dysplasia와 intramucosal carcinoma를 한 그룹으로 묶음으로서 동서양의 차이를 없애고자 하였다. 그러나 이형성과 암을 하나의 그룹으로 묶는다는 것은 기존의 개념으로는 받아들이기 어려운 것으로 revised Vienna classification이 널리 사용되지 못하고 있는 이유라고 생각된다.


5. 선종/이형성의 임상적 의의

이형성의 예후 및 임상적 의의에 대한 조망을 위해서는 이형성의 조직학적인 진단과 분류법이 명확하여야 한다. 그러나, 앞서 언급한 바와 같이 이형성의 병리학적 분류체계가 최근까지도 계속해서 변형되고 있으므로 기존의 연구결과를 현재의 치료방침에 부합하도록 다시 해석하는 일은 매우 어려운 과제가 되고 있다.

이형성에 대한 내시경 점막절제술을 시행한 후 절제된 병변에 대한 조직학적 검사결과와 시술 전 조직검사 결과를 비교한 여러 연구의 결과들을 살펴보면 이형성에 대한 치료원칙을 세우는데 도움이 된다.

본 교실에서 내시경 점막절제술을 시행한 환자의 시술 전 조직검사 결과와 시술 후 점막절제술 병리결과를 비교해 보았을 때, 저도이형성의 1.0%에서 시술 후 위암으로 진단이 바뀌었고 고도이형성의 31.8%에서 위암으로 진단이 바뀌었다. 조직검사부터 내시경 점막절제술간의 기간이 짧기 때문에 고도이형성이 위암으로 진행하였다고 생각하기 보다는 처음부터 위암이 있었으나 조직검사 소견만으로 위암을 진단되지 못하였던 것으로 판단된다. 최근에는 이형성에 대한 조직검사의 판독 예가 증가하면서 고도이형성이 내시경 점막절제술 후 위암으로 진단이 변경되는 경우가 감소하고 있지만 하고 있다.


6. 선종/이형성의 치료

이형성에 대한 치료방법 중 가장 적극적인 방법은 위절제술이지만 최근에는 거의 사용되는 예가 없으며, 대부분 내시경을 이용한 치료가 이용되고 있다. 위암의 경우에 내시경점막절제술은 비록 장기간의 추적관찰 성적이 부족하고 시술자마다 각기 다른 치료방법이 사용되고 있다는 한계는 있으나, 적응증을 만족하는 일부 조기위암의 근치적 치료법의 하나로 인정되고 있다.

특히 내시경점막하절제술(ESD: endoscopic submucosal dissection) 방법이 도입되면서, 과거보다는 훨씬 큰 병변에 대한 일괄절제가 가능해지면서 내시경치료의 적응증을 넓혀가는 추세이다. 이형성의 경우에는 어떠한 내시경 치료법이 최선의 방법인지에 대한 통일된 의견이 없으나, 내시경 치료의 적응증이 되는 위암과 고도이형성의 생물학적인 특성이 크게 다르지 않다는 관점에서 동일한 치료법을 적용하는 것이 일반적이다.

그러나 이형성에 대한 내시경치료에 있어서 아직까지 해결되어야 할 많은 과제가 남아있다.

(1) 고도이형성에 대해서 내시경치료를 시도하는 것은 일반적으로 인정되고 있으나, 저도이형성도 적극적으로 치료를 할 것인지 혹은 위험인자를 동반한 저도이형성만을 선택적으로 치료할 것인지에 대한 논의가 지속되고 있다.

(2) 치료법의 선택에 있어서 절제술을 시행해야만 하는지, 아니면 소작술도 무방한 것인지 명확하지 않다. 소작술은 절제술에 비하여 비교적 안전하며, 입원을 하지 않고 외래에서 시행하기도 하며, 아르곤 플라즈마 응고소작술이라는 기술적인 난이도가 높지 않은 방법이 도입되었기 때문에 최근 그 이용 빈도가 증가하고 있다. 그러나 소작술은 치료한 병변에 대한 완전한 조직학적인 검토가 불가능하며, 특히 아르곤 응고 소작술의 경우 기존의 전기응고소작술이나 레이저소작술에 비하여 조직이 파괴되는 깊이가 얕다는 단점도 있으므로, 위험인자가 없는 저도이형성 이외에 고도이형성에 대한 초치료로서 소작술을 선택하는 시도는 다소 성급하다고 생각된다.

(3) 암 치료의 일반적인 원칙에 따라 조기위암의 경우에는 다소간의 위험성이 있다고 하더라도 일괄절제를 위하여 노력하는 것은 정당화될 수 있다. 따라서 조기위암 환자에서는 내시경점막하절제술(ESD)과 같은 적극적인 치료를 통하여 충분한 절제연을 확보하면서 일괄절제를 할 수 있는 시술법이 널리 이용되고 있다. 그러나 조직학적으로 암으로 확인되지 않은 이형성 병변에 대해서도 조기위암의 치료에 사용되는 모든 방법이 동일하게 적용되어야 하는지는 명확하지 않다. 특히 최근 유행처럼 번지고 있는 내시경점막하절제술은 기존의 방법에 비하여 기술적으로 어렵고, 출혈 및 천공의 위험이 높기 때문에, 전암성 단계로 인정되는 이형성의 치료에 적용하기 위해서는 치료의 득과 실을 따져보려는 노력이 필요하다. 이와 관련된 또 한 가지의 문제점으로 국내에서는 내시경점막하절제술(ESD)의 개발자들이 고안해 낸 악세서리들을 쉽고도 합법적으로 구할 수 있는 방법이 제한되어 있다는 점을 들 수 있는데, 보다 좋은 도구로 안전하게 시술할 수 있는 제반 환경을 개선하려는 노력이 더욱 필요하다고 생각된다.

(4) 국내에서는 내시경검사가 저렴하고 건강검진이 폭 넓게 시행되고 있기 때문에 건진센터 및 일차의료기관에서 내시경검사를 통하여 이형성이 진단되는 경우가 늘고 있다. 그러나 대부분의 이형성은 작은 융기성 혹은 함몰성 병변이므로, 첫 검사시의 자세한 정보가 전달되지 않으면 다시 시행한 내시경 검사에서 정확한 병소의 위치를 찾지 못하는 경우가 발생할 수 있다. 이형성의 치료를 위하여 의뢰되었으나 병소를 찾지 못한 경우에 indigocarmine과 같은 색소를 살포하면 도움이 된다는 주장도 있으나, 만성위축성 위염에 의하여 표면이 평탄하지 않은 위에서 육안적으로 자세히 관찰하여 발견되지 않았던 이형성 부위를 색소의 도움을 받아서 발견하는 것은 매우 어려운 일이다. 따라서 이형성의 효과적인 내시경치료를 위해서는 첫 내시경 검사에서 발견된 병소의 위치, 크기, 모양을 정확히 기록하는 습관이 필요하며, 환자를 의뢰할 때에는 가급적 영상정보와 함께 자세한 자료를 함께 보내기 위한 노력이 필요하다.

(5) 내시경 시술의와 병리의사와의 활발한 의견교환도 중요한 과제의 하나이다. 서로의 눈높이를 맞추려는 다양한 시도에도 불구하고 아직도 서구와 일본의 병리학자들이 동일한 기준으로 위암과 이형성의 진단을 내리고 있지 못하다는 평가가 일반적이다. 국내에서도 이와 비슷한 평가가 이루어진다면 환자의 진단과 치료에 크게 도움이 될 것으로 생각된다.

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