[Rare complications of EMR/ESD]

1. Bleeding and perforation

출혈천공은 흔하다. 이제는 흔하지 않지만 간혹 볼 수 있는 합병증을 공부해야 할 시점이라고 생각된다.


2. Death

EMR/ESD의 가장 중요한 합병증은 사망이다. EMR/ESD 대상 환자는 고령인 경우가 많기 때문에 여러 동반질환을 가진 분들이 많다. 따라서 내시경 시술과 직접적 혹은 간접적으로 관련된 사망도 가능하다.

내시경 시술의 fatal complication은 거의 보고되지 않는다. 우연히 한 초록(2009년)에서 다음과 같은 언급을 발견하였다. "ESD에 의한 사망은 1예(0.2%)가 있었다"는 내용이었다.

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EMR/ESD는 상당히 안전한 시술에 속하지만 mortality-free procedure는 아니다.


3. Abdominal pain

EMR/ESD 후 몇 시간 동안 심한 통증을 호소하는 환자가 있다. 보통 소량의 진통제로 잘 조절되고 금방 호전된다. 시술 몇 시간 후부터는 지속적인 통증보다는 간헐적 통증으로 바뀐다. 만약 심한 통증이 지속적으로 나타나는 경우에는 천공이나 post-ESD coagulation syndrome을 의심해야 한다.

통증을 평가하고 기록을 남기는 것이 좋다. Numeric rating scale (NRS)이나 faces pain rating scale (FPS)를 이용하자.

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4. Post-ESD coagulation syndrome

위의 종양에 대한 내시경점막하박리술 후 발생하는 응고 증후군(coagulation syndrome)은 전기응고 증후군(electrocoagulation syndrome), 응고 후 증후군(post-coagulation syndrome)이나 전 층화상증후군(transmural burn syndrome)이라고 부르기도 한다. 이는 시술 후 천공의 증거가 없는데도 불구하고 복막 자극 증상 여부에 관계 없이 복통, 발열, 그리고 백혈구 증가 등의 소견을 보이는 경우이다.

발생 기전은 전류가 점막층을 통과하여 고유근층 및 장막층에 영향을 미쳐 천공의 증거는 없이 전층 화상을 유발하는 것이다. 임상 증상은 발열, 복통 및 약간의 압통을 보 이는 경우가 대부분이지만 복부 강직 등 마치 천공을 의심하게 하는 심각한 증상이 동반될 수 있다. (참고문헌: Hyuk Lee. Post-endoscopic submucosal dissection coagulation syndrome. 44th Seminar of KSGE, Nurse and Doctor Forum, 2011-3-20)

ESD 후 응고증후군의 빈도는 정의에 따라 다르겠으나, 위에서 소개한 참고문헌에서는 7%로 언급하고 있다.

 ESD 시술 당일 저녁 심한 복통과 발열로 CT를 찍었다. 위가 심하게 부어있어 phlegmonous gastritis의 양상을 보여 total gastrectomy를 고려하고 외과와 상의하였다. 우선 천공의 증거는 없었기 때문에 항생제를 쓰면서 overnight observation을 하기로 하고 몇 시간을 기다렸다. 다행스럽게 점차 증상이 호전되어 수술을 하지 않고 퇴원할 수 있었다.


5. Pneumonia

ESD는 시술 시간이 길기 때문에 시술 후 X-ray에서 nonspecific한 hazziness가 발견되는 경우가 있다. 간혹 폐렴이 발생하기도 한다. 시술 도중의 aspiration이 원인일 것이다.

Propofol을 이용한 deep sedation에서 midazolam을 이용한 경우보다 폐렴이 많다는 보고도 있다.


6. Acalculous cholecystitis

ESD후 지속적인 복통으로 CT 검사를 하였다. Cholecystitis 소견이었으나 stone은 없었다.

일본에서는 gallbladder perforation을 보고한 경우도 있다 (Hamaguchi 2004).


7.Liver abscess

ESD후 liver abscess도 발생할 수 있다. Shock이 동반되거나 발열이 지속되면 의심해보자.


8. Pulmonary thromboembolism

Nephrotic syndrome 환자에서 ESD를 시행한 후 발생한 pulmonary thromboembolism이다. IVC filter와 medication으로 호전되었다.

 IVC filter와 heparinization을 시행하였고 점차 호전되었음. Warfarin을 유지하기로 함.


9. Acute cerebral infarction

우연히 발견된 위암으로 의뢰된 환자이다. ESD 후 병실에서 왼쪽 얼굴의 감각이 떨어졌다고 호소("남의 살 같다")하였다. Imaging에서는 old infart 이외에 새로 생긴 병소는 발견할 수 없었으나 임상적으로 작은 ischemic stroke였던 것으로 추정하였다.


10. Uvula injury

EMR/ESD를 위하여 conscious sedation 수준을 약간 초과하는 용량의 midazolam을 투여하는 경우가 많다. 이 상태에서 내시경 말단에 transparent cap을 장착하고 내시경을 삽입하는데 애를 먹기도 한다. 특히 EMR-C의 경우에는 약간 큰 cap을 사용하기 때문에 oropharynx 근처의 손상이 가능하다.

아래는 EMR-C후 목이 아프다고 호소한 환자의 사진이다. Uvula 근처의 submucosal hemorrhage가 관찰되었다. 며칠 후 저절로 좋아졌다.


11. Submucosal hematoma

ESD의 첫 단계는 marking이다. Needle knife tip을 이용하여 점막에 marking을 하는 순간 갑자기 병소하에 hematoma가 만들어지면서 병소가 높게 부풀어 올랐다. 며칠 후 다시 시술하였다.


12. Mouthpiece for tooth protection

ESD 대상환자는 고령인 경우가 많으므로 종종 치아 상태가 나쁘다. 통상의 mouthpiece는 환자의 치아를 보호하기보다는 내시경이 물리지 않도록 만들어진 측면이 강하다. 필자 소속 병원의 이풍렬 교수님께서는 치아보호를 위한 mouthpiece를 개발하였다. 무척 유용하다.


13. Long mucosal laceration

ESD 도중 환자의 belching으로 인하여 혹은 과도한 argon plasma coagulation으로 인하여 긴 mucosal laceration이 발생할 수 있다. 심하면 천공도 가능하다.

 Long laceration으로 인하여 출혈이 발생하였으나 clipping으로 조절할 수 있었다. 천공은 동반되지 않았다.


14. Acute glaucoma

ESD 후 acute glaucoma가 발생하였는데 원인은 알 수 없다.


15. Duodenogastric reflux

전정부 병소에 대한 ESD 후 duodenogastric reflux가 발생한다는 보고도 있다 (Miyake 2009). 일시적인 현상이므로 임상적 의의는 없다고 본다.

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