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1. 서론

85%는 내시경으로 해결할 수 있다고 생각됩니다.

과거에는 위암환자 모두가 위의 2/3 혹은 전체를 잘라내는 개복 수술을 받았습니다. 최근에는 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 단 조건이 있습니다. 내시경 치료 후 병리결과가 좋다는 조건에 맞으면 수술과 비슷하게 95%의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(endoscopic submucosal dissection; ESD)입니다. 이를 위하여 4박 5일의 입원이 필요합니다. 이 시술은 과거 비급여였으므로 상당히 비쌌으나 2011년 9월부터 보험급여로 바뀌어 부담이 줄었습니다. 다만 병소의 크기, 모양, 세포형, 기술적 난이도, 절제조직의 크기 등에 따라 아직도 비급여인 경우가 약간 남아 있기는 합니다.

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그림 1. 수술과 내시경 치료의 비교

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그림 2. 4박 5일 스케쥴

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그림 3. 조기위암 내시경 치료 모식도. 위벽은 (1) 점막, (2) 점막하, (3) 근육, (4) 장막이라는 4개 층으로 되어 있습니다. 내시경점막하절제술(ESD)는 점막에 국한된 조기위암의 아래층인 점막하층의 중간까지 파내는 시술입니다. 시술로 인하여 결손이 발생합니다. 이로 인하여 약간의 통증, 출혈 및 천공이 발생할 수 있습니다. 인공궤양(artificial ulcer)과 비슷하다고 보시면 됩니다. 몇 주간 궤양약을 드시면 결손 부위는 아물게 됩니다.


2. 시술 과정

안전한 치료를 위하여 4박 5일의 입원이 필요합니다. 입원하면 다음 날 수면내시경 상태에서 치료를 하게 되며 시술 자체는 45분 정도 걸립니다. 위암 주변에 골짜기를 만든 후 위암의 아래 쪽을 조심스럽게 들어내는 정교한 시술입니다. 대부분 별 문제없이 끝나지만, 간혹 함몰형이거나 병소가 큰 경우에는 non-lifting이라고 하여 병변이 위벽으로부터 떨어지지 않아 치료가 어렵거나 아예 불가능한 경우가 있습니다 (1%).


그림 4. 이준행 교수의 시술 장면

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그림 5. 시술 개념도

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그림 6. 조기위암 내시경치료의 실제 사례.
(1) 위암의 모습.
(2) 색소를 이용하여 자세히 관찰.
(3) 병소 주변에 골짜기를 만듬.
(4) 병소 아래 쪽을 조심스럽게 들어냄.
(5) 치료 직후 위암이 제거된 모습. 치료로 인하여 인공궤양이 만들어짐.
(6) 제거된 위암을 수거하여 병리검사를 준비하는 모습.


3. 시술 후 치료

시술이 끝나면 회복실에서 1시간 정도 휴식을 취한 후 X-ray를 한장 찍고 병실로 돌아오게 됩니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 진통제가 필요한 경우가 있습니다. 합병증으로 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)은 각각 5% 정도 발생합니다.

시술 당일과 다음 날은 음식을 드실 수 없습니다. 상태가 좋으면 시술 다음 날 점심부터 약간의 물은 드셔도 좋습니다. 시술 다음다음 날은 유동식을 드실 수 있습니다. 아침에는 미음, 점심에는 죽과 약간의 반찬이 나옵니다. 되도록 미음과 죽 위주로 조심스럽게 드시기 바랍니다. 간혹 유동식 첫날 설사를 하는 분도 있지만 이내 좋아집니다. 하루 동안 음식을 드시고 별 문제가 없으면 다음 날 (1) 약을 받고, (2) 검사와 외래를 예약하고, (3) 11시 30분 경 퇴원하게 됩니다.


그림 7. 내시경실 회복실

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그림 8. 4박 5일 상세 스케쥴


4. 최종 병리결과와 그에 따른 추가 치료

앞서 병리 결과가 좋아야 한다는 조건이 있다고 말씀드렸습니다. 병리 결과는 내시경 시술 후 즉시 알 수 있는 것은 아니고 시술 다음다음 날 (휴일제외) 중간 결과를 알 수 있습니다. 드물게 추가검사가 필요한 경우는 하루나 이틀 정도 늦게 나오는 경우가 있습니다.

1) 병리결과가 잘 나오면 입원 5일째 2달분 궤양약을 받아 퇴원하게 됩니다. 약 2달 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 잘 아물었는지, 추가치료는 필요없는지 확인합니다. 이후 6개월 간격으로 내시경, X-ray, CT 검사로 재발여부를 확인합니다. 평균 재발률은 5%입니다. 3년간 문제가 없으면 검사 간격을 1년으로 늘립니다.

2) 병리결과에 문제가 있으면 내시경 치료 후 수술이 필요합니다 (15%). 이는 7명 중 1명에서 눈에 보이는 것 보다 조금 깊거나 조금 넓거나 기타 몇 가지 재발위험이 높다는 판독결과가 나오기 때문입니다. 대부분 잠시 퇴원하셨다가 다시 입원하여 수술을 받으셔야 합니다. 이때의 수술은 처음부터 수술을 받는 대부분의 위암환자들이 받는 것과 같은 수술입니다.

3) 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있습니다 (1%). 처음부터 병소가 작았기 때문에 생기는 문제일 것으로 추정하고 있습니다.


5. 퇴원 후 주의사항

1) 내시경 치료 후 일정 기간 출혈 위험이 있습니다. 치료로 인한 궤양이 완전히 치유되기까지 4-8주가 소요되기 때문입니다. 출혈은 피를 토하거나 혈변(붉은 색의 혈변이나 짜장면처럼 검은색의 흑색변), 어지러움증, 갑작스런 땀 등의 증세로 나타납니다. 별다른 증상이 없다가 갑자기 혈압이 떨어지는 쇼크로 나타나기도 합니다.

시술 후 1-2 일 사이에 출혈 위험이 가장 높습니다. 시술 후 1 달까지는 지연출혈(delayed bleeding)이 가능합니다. 만성신부전이나 간경변 환자인 경우와 항응고제나 항혈소판제를 복용하셨던 환자에서 특히 위험합니다. 병원에 입원해 계시는 동안 나타나는 출혈은 약물요법과 내시경 지혈술로 치료합니다. 간혹 수술이 필요한 경우도 있습니다만 매우 드문 일입니다. 드물게 퇴원 후 집에서 출혈할 수 있습니다. 이때는 가장 가까운 의료기관에서 응급조치를 받으셔야 합니다.

2) 출혈을 예방하기 위하여 시술 당일과 다음날은 금식을 권하고 있습니다. 점심부터는 물은 드셔도 좋습니다. 시술 2일째에는 '미음(아침) - 죽(점심) - 죽(저녁)'의 순서로 식이진행을 합니다.

3) 싱겁고 균형된 식사를 권합니다.

4) 퇴원 후 2-3일까지 죽을 드십시오. 지나치게 자극적인 음식, 단단한 음식은 피하고 잘 씹어 드십시오.

5) 술은 최소한 4주간 금하십시오.

6) 시술 후 4주 동안 장거리 여행을 피하십시오.

7) 퇴원 후 가벼운 일상생활은 가능합니다. 가벼운 운동(산책, 골프 연습장 등)은 2주 후에 시작하시고, 힘든 운동(테니스, 수영 등)은 4주 후에 시작하십시오.

8) 와파린이나 항혈소판제(아스피린 등)의 복용 시점은 담당 의사와 상의하여 결정하십시오.


6. 퇴원 후 식사 지침

1) 퇴원 직후에는 가급적 부드러운 음식을 드십시오. (죽, 스프, 부드러운 빵, 치즈, 연두부, 계란찜 등)

2) 퇴원 3일 이후부터는 정상 식사가 가능합니다. 여러 번 천천히 꼭꼭 씹어 드십시오.

3) 반드시 피해야 하는 음식은 없습니다. 체중이나 연령에 맞도록 골고루 균형된 식사를 하십시오. 당뇨, 고혈압, 심장질환, 신장질환 및 간질환 등 동반 질환이 있는 분은 관련질환 식이요법을 따르십시오.

4) 거친 채소나 딱딱한 음식은 주의하십시오. (더덕, 도라지, 풋고추, 고사리, 김치, 곶감 등)

5) 맵거나 짠 음식을 주의하십시오. (젓갈, 장아찌류, 매운 김치류 등)


7. 기타

출력용 설명문은 여기를 누르시면 내려받으실 수 있습니다. PDF 파일입니다.

위암 환자는 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 아직 대장내시경 검사를 받지 않으셨다면 꼭 받아보시길 권합니다.

저희 삼성서울병원 의료진은 최선을 다해 성심껏 진료할 것을 약속드립니다. 부디 좋은 결과를 바라오며 건강하고 행복하십시오.


8. 참고자료

1. 2012년 위암표준진료권고안 (PDF, 1.8 M)- 삼성서울병원 이준행 교수가 간사로 참여하여 만든 권고안입니다. 조기위암 내시경치료는 51쪽을 참고하시기 바랍니다.

2. 내시경절제술-최근 국내 성적과 발전방향 (PDF, 0.4 M)- 삼성서울병원 이준행 교수가 대한 위암학회지에 발표한 리뷰입니다.

2. 위암의 진단과 치료 (PDF, 0.6 M) - 제 77회 조선일보/삼성서울병원 공동 건강교실 (2003.7)

3. ESD of EGC (영문 PDF, 1.7 M) - 삼성서울병원 김재준 교수님 등이 발표한 영문 리뷰입니다.

4. Outcome after ESD for ESD in Korea (영문 PDF, 0.9 M) - 삼성서울병원 이준행 교수가 발표한 영문 리뷰입니다.


작성: 삼성서울병원 소화기내과 이준행

개정: 2013년 1월 26일