[내시경 주요 용어]

이제는 고향을 떠나 각자의 길을 가고 있는 제자들이 있습니다. 2010년 그들이 전공의로 일할 때 내시경 용어를 함께 정리한 자료를 다시 열어봅니다.


1. EG junction

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식도벽은 내강으로부터 점막, 점막하층 및 근층의 3층으로 이루어지고, 식도의 점막은 중층편평상피로 덮여 있습니다. 위벽은 점막층, 점막하층, 근층, 장막으로 구성되어 있으며, 위벽의 점막층은 원주상피로 이루어집니다.

식도와 위가 이어지는 식도위접합부(esophageo-gastric junction ; EGJ)는 앞니로부터 38~43cm 지점에 위치합니다. 이 접합부는 흰색을 띠는 식도점막과 붉은 색을 띠는 위점막이 명료하지만 불규칙한 경계를 형성하고 있어서, Zig-Zag 모양(Z-line)이라고 부릅니다. 양 점막 사이에는 높이의 차이가 나타날 수 있는데, 보통 흰색을 띠는 식도점막상피가 부풀어올라 보이고, 때로는 하얗게 비후된 선을 두른 듯이 보이기도 합니다 (mucosal ring이라고 부름).

EGJ는 정상적으로 횡격막 열공 혹은 약간 그 아래에 위치합니다. 연하 도중 식도의 길이가 짧아지거나, 내시경시 공기 주입에 의하여 EGJ가 식도열공 상부 2cm까지 proximal로 이동할 수 있습니다. 따라서 2cm가 hiatal hernia의 기준이 된 것입니다. 그러나 이러한 기준은 절대적인 것이 아닙니다. 내시경에서 EGJ을 정하기는 무척 어렵습니다.

통상 위주름의 근위부를 EGJ으로 간주합니다. 위주름을 근위부를 잘 볼 수 없을 때에는 palisade zone의 distal end를 EGJ의 보조 landmark로 간주합니다. 일본에서는 위주름보다 palisade zone을 중요시한다고 하지만 국제적인 기준은 위주름의 근위부가 맞습니다. 여기서 혼동이 생기면 바렛식도의 내시경 진단이 엉망이 되고 맙니다.


2. hiatal hernia

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식도열공탈장(esophageal hiatal hernia)은 횡격막의 식도열공을 통해 흉강내로 위의 일부가 탈장되는 것을 말합니다. 식도열공탈장은 일반인의 10-20%에서, 위식도역류질환의 50-94%에서 보고되고 있습니다. 열공탈장은 다음과 같은 세가지 type이 있습니다.

Type 1: 식도열공 주위에서 식도를 횡격막에 부착시켜 주는 횡격막식도 인대(phrenoesophageal ligament)가 헐거워져서 하부식도와 위식도접합부, 위의 상부 일부가 흉강 내로 미끄러져 들어가는 형태의 탈장으로, 활주열공탈장(sliding hiatal hernia)이라고 부릅니다. 전체 식도열공탈장의 95%를 차지합니다. 대부분 탈장 자체로는 증상이 없고, 주로 gastric juice의 역류에 의해 이차적으로 증상이 일어납니다. 식도열공탈장은 역류성 식도염을 일으키는 주요 원인의 하나입니다. 1형 식도열공탈장 없이도 TLESR (transient LES relaxation)등에 의하여 위식도역류질환이 발생하기도 하지만 LA-C나 LA-D와 같은 심한 역류성 식도염의 경우는 대부분 식도열공탈장이 동반되어 있습니다. 1형 식도열공탈장은 대부분 후천성이며, 보통 40대 이후에 발생하게 되고, 비만, 무거운 것을 드는 운동, 임신, 위식도역류나 식도점막의 산화에 의해 유발되는 식도의 종주근육의 긴장성 수축이 악화 인자로 생각됩니다.

Type 2: 횡격막식도 인대의 손상은 없고, 열공 자체가 늘어나서 그 틈으로 위의 일부(특히 위분문부)가 흉강으로 빠져 들어가는 형식의 탈장을 말합니다. 식도주위탈장(para-esophageal hernia)이라고 부릅니다. 전체 식도열공탈장의 약 5%를 차지합니다.

Type 3: Type 1과 type 2가 복합된 형식입니다. 횡격막식도 인대의 손상으로 위식도 접합부가 밀려 올라가면서 열공 자체가 커 위 분문부가 흉강 안으로 빠져 들어가게 됩니다.


3. NERD와 minimal change lesion

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전형적인 역류 증상을 호소하여 증상기반 GERD로 진단한 환자에서 내시경 검사를 시행하면 약 50-60%에서 하부식도의 mucosal break가 관찰되지 않습니다. 이런 환자군을 non-erosive reflux disease (NERD)로 분류합니다.

NERD를 내시경 소견으로 정상과 minimal change로 나누기도 합니다. Minimal change에 대하여 최초의 체계적인 논의를 진행한 Armstrong (Gastroenterology 1996)은 minimal change를 다음과 같은 7개로 나누어 기술하였습니다.

(1) Localized area(s) of erythema in one or more segments at mucosal junction
(2) Indistinctness or blurring of all part of mucosal junction
(3) Friability at the mucosal junction
(4) Diffuse erythema in distal esophagus
(5) Patchy erythema in distal esophagu
(6) Increased vascularity in distal esophagus
(7) Edema/accentuation of mucosal folds.

그러나 이러한 분류가 너무 복잡하고 inter-observation에 문제가 있어서 국내에서 진행된 다기관 연구 (Lee, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008)에서는 white turbid discoloration과 Z-line blurring만을 minimal change로 간주한 바 있습니다.


4. Mucosal break

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Definition of mucosal break: discretely, demarcated areas of slough or erythema

과거에는 위식도역류로 인한 식도의 손상을 궤양과 미란으로 나누었지만 실제 두 가지를 정확히 나누기 어렵기 때문에 mucosal break라는 개념이 제안되었습니다. 그런데 mucosal break라는 새로운 개념의 정의를 만드는 과정에서 궤양이나 미란과 같은 함몰부(slough) 뿐만 아니라 discrete한 erythema도 포함하는 것으로 되었습니다. 왜 이렇게 되었는지 알 수는 없었습니다.

실제 내시경 검사에서 discrete한 erythema를 뚜렷하게 지적할 수 없습니다. 그래서 새로운 definition이 발표되었음에도 불구하고 내시경실 현장에서 mucosal break라고 할 때에는 여전히 궤양과 미란만을 말하고 있는 어처구니 없는 현상이 벌어지고 있습니다. 즉 정의에는 erythema가 포함되지만 실제 내시경검사를 할 때에는 erythema는 고려하지 않고 있다는 말씀입니다. Erythema는 거의 의미가 부여되지 않던지 아니면 minimal change lesion정도로 가볍게 취급(혹은 무시)되고 있는 현실입니다.

GERD 환자에서 mucosal break가 있으면 erosive esophagitis (=endoscopic esophagtis)로 부르고 있고 mucosal break가 없으면 NERD로 부릅니다. 두 질환은 pathophysiology에서 차이를 보이고 치료에 대한 반응도 다르기 때문에 discrete한 entity로 취급하는 경향이 있습니다. 따라서 mucosal break가 있는지 없는지 결정하는 것이 매우 중요한데, 가장 중요한 mucosal break의 정의가 애매하기 때문에 혼선이 있는 것입니다. 잘못된 정의 때문에 많은 사람들이 헷갈리고 있는 형국입니다. 정의를 수정할 때가 되었다고 판단됩니다.

Mucosal break는 linear (가장 흔한 형태임), triangular, round, ovoid 등 다양한 모양을 가질 수 있습니다. GE junction의 SC junction에 연하여 상부로 연결되는 경우가 많지만 연결되지 않은 mucosal break도 얼마든지 가능합니다. LA classification은 이러한 mucosal break의 길이와 연속성을 고려하여 reflux esophagitis를 LA-A, LA-B, LA-C, LA-D로 분류하고 있습니다.


5. Barrett esophagus

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바렛식도의 전통적인 정의는 식도 하부의 편평상피가 원주상피로 치환된 것을 의미하지만, 최근에는 특 장상피화생(specialized intestinal metaplasia)이 존재하는 식도를 바렛식도로 정의합니다. 이 상피는 goblet 세포를 포함한 장상피와 유사합니다. 최근 영국에서는 장상피화생이 없어도 원주상피화생만 증명되면 바렛식도라 하자는 의견이 있지만 대세는 아닙니다.

아직까지 우리나라에서는 식도점막에서 장상피화생을 동반한 원주상피화생이 확인되어야만 바렛식도로 정의하고 있습니다.

바렛식도의 중요성이 커지는 이유는, 식도 선암으로 진행할 수 있는 전구병변이기 때문입니다. 바렛식도가 있는 경우 연간 0.5%(200명당 1명)에서 식도 선암이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 바렛식도는 보통 특별한 증상을 나타내지 않으나, 위산역류로 인한 가슴쓰림이나 연하장애, 토혈 등의 증세를 나타낼 수 있습니다.

내시경은 바렛식도를 진단하는데 중요한 검사 방법이며, 조직생검을 해서 특수 장상피화생의 존재를 확인해야 합니다. 바렛식도의 중요한 내시경 소견은 EGJ보다 상방으로 이동한 SCJ입니다. SCJ과 EGJ 사이의 길이에 따라 장분절바렛(LSBE, >3cm)과 단분절바렛(SSBE, 1-3cm)로 구분합니다. 고전적인 장분절바렛은 분홍색의 원주 점막이 hiatal hernia로부터 3-10cm 가량 상방으로 뻗쳐 있으며, 바렛식도의 근위부는 수평적일 수도 있고, 혹은 원주상피가 불규칙적이고 혀처럼 뻗쳐 있는(tongue-like projection) 경우도 있습니다. 원주 점막부위 안에 잔존한 편평상피의 부위가 섬처럼 보일 수도(squamous island) 있습니다.

바렛식도의 상연은 대개는 흰색의 편평상피와 잘 구분되나, 중증의 식도염이 있게되면 이러한 경계가 잘 그려지지 않습니다. 단분절 바렛은 식도하부에 원주 상피 길이가 3cm 이하로 짧으며, 조직생검상 특수화된 장상피화생을 동반합니다. 요오드 염색에 의해 Barrett 상피와 식도점막과의 경계를 보다 명료하게 관찰할 수 있습니다.


6. Lugol solution for early esophageal cancer

소화관 점막표면에 각종 색소를 살포 또는 분무하여, 점막의 미세한 요철이나 색조의 변화를 알기 쉽게 하거나, 점막과 색소간의 특수한 기능을 이용하여, 보통 내시경 관찰에서는 잘 보이지 않는 소견을 쉽게 관찰할 수 있도록 하는 것이 색소내시경(chromoscopy)입니다. 메틸렌 블루, 인디고카르민 등 여러 종류의 색소가 쓰입니다. 이 중 식도질환의 진단에는 요오드법(Lugol법)이 유용합니다.

루골용액이 편평상피 내의 글리코겐과 반응하여 변색되는 것을 이용한 반응법으로, 정상 구강 내, 인후두, 식도점막 등등이 편평상피로 덮여 있으므로 요오드에 의해 수분 내에 갈색으로 변색됩니다. 염증에 의한 편평상피의 결손, 재생상피, 이형상피, 암에서는 글리코겐의 농도가 떨어져 황백색의 염색이 되지 않는 부위(Lugol void area)가 형성됩니다.

묽게 염색된 영역은 경도~중등도의 이형상피인 경우가 많습니다. 양성의 경우 크기가 작고 원형의 모습이며, 악성의 경우 주위가 불규칙하고 크기가 10mm 이상인 경우가 많습니다.

일반 내시경에서 점막절제술에 적합한 식도의 표층성 암을 찾아내기는 매우 어렵다고 알려져 있으며, Lugol 법을 이용하여 염색이 되지 않는 부위에서 생검을 함으로써 발견율을 높일 수 있다고 합니다. 그러나 이러한 접근법이 실제로 환자의 생존기간을 늘리는데 얼마나 도움이 되는지는 명확하지 않습니다.


7. RC sign of the esophageal varix

식도 정맥류의 내시경 소견은 보통 일본문맥압항진증연구회의 기준을 따르며 적색소견은 정맥류를 덮고 있는 점막의 발적된 모양을 지칭하는 것으로 다음과 같이 기술합니다.

1. 적색편흔 (red wale marking, RWM): 정맥류 표면에 채찍 모양의 가느다랗고 꾸불꾸불한 발적이 나타나며 약간 융기된 종주하는 선이 많이 생기는 것

2. 살구꽃 반점 (cherry red spot, CRS): 정맥류 표면의 작고 융기된 살구꽃 색깔로 발적된 반점들

3. 혈낭반점 (hematocystic spots): 정맥류 표면에 현저히 돌출되고 약간 크고 둥근 혈관이 얇게 부푼 것처럼 보이는 것

4. 미만발적 (diffuse redness): 식도 정맥류 표면이 전체적으로 발적되어 있는 현상 이러한 적색소견은 경도, 중증도 및 고도로 나누어 그 심한 정도를 기술합니다. 일반적으로 청색 정맥류에서 적색소견이 심할수록 파열되기 쉽다고 알려져 있습니다.

 RC (+) : 국한성으로 몇 개가 보임
 RC (++) : 여러 개의 정맥류 위에서 다수 관찰 됨
 RC (+++) : 모든 정맥류에서 관찰 됨


8. 만성위염의 내시경 분류

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1947년 위내시경의 아버지라고 불리는 Dr. Schindler(유태계 독일인으로 미국으로 망명하였습니다. Schindler는 유태인 성입니다. Schindler list라는 영화를 생각해보면 금방 이해가 됩니다)가 내시경 소견을 토대로 만성 위염을 표재성 위염, 위축성 위염, 비후성 위염으로 구분하였습니다. 우리가 매일 사용하는 용어인 chronic superficial gastritis(CSG)가 여기서 나온 말입니다.

Schindler 분류는 간단하다는 것이 단점이자 장점입니다. Sydney classification이 너무 복잡하여 임상적 의의와 correlation하기 어려운 반면, Schindler 분류는 간단하기 때문에 임상적 의미가 비교적 명확합니다. 표층성 위염은 별 의미를 부여하기 어렵고 위축성 위염은 암발생 위험이 다소 높은 군으로 보면 되고, 비후성 위염은 Borrmann type IV등과 감별을 요하는 상황으로 이해하면 되기 때문입니다.

Schindler 분류의 가장 큰 단점은 의학연구 분야에서 잘 사용되지 않는다는 것입니다. Sydney classification에 밀리고 있기 때문입니다. 그러나 위염의 육안소견에 따른 연구를 한다는 것은 그 분류자체가 모호하기 때문에 어차피 별로 의미는 없습니다.

자신에게 편하고 환자에게 설명하기도 좋은 분류법을 스스로 골라서 사용하는 것이 최선일 것으로 생각합니다.


9. 만성위염의 Sydney 분류

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Sydney 분류에 의한 위염의 진단은 조직학적 소견과 내시경 소견을 모두 포함합니다. 내시경 소견은 위염의 침윤 범위에 따라 전정부 위염(gastritis of antrum), 체부 위염(gastritis of corpus), 범발성 위염(pangastritis)으로 나눕니다.

내시경 소견을 기술하는 용어로 부종(edema), 발적(erythema), 위약성(friability), 편평 미란(flat erosion), 융기성 미란(raised erosion), 점막 주름의 비후(rugal hypertrophy), 주름의 위축(rugal atrophy), 점막하혈관의 투영성(viability of vascular pattern), 점막내 출혈반(intramural bleeding spots), 결절상(nodularity) 등을 기술하고 있습니다.

위염의 내시경적 분류로는 발적성 혹은 삼출성 위염(erythematous/exudate), 편평 미란성 위염(flat erosive), 융기 미란성 위염(rasied erosive), 위축성 위염(atrophic), 출혈성 위염(hemorrhagic), 비후성 위염(rugal hypertrophic), 역류성 위염(reflux) 등으로 나누었습니다.

일견 그럴싸해 보이지만 너무 복잡하여 실제 유용성은 별로 없는 분류입니다. Sydney 분류가 병리과의사들이 사용하기에 편리하게 만들어진 분류인 점은 동의하지만 내시경 의사가 사용하기에는 inter-observer variation이 너무 커서 좋지 않다고 알고 있습니다.


10. 미란성 위염

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미란은 점막의 괴사에 의한 결손으로 조직학적으로 점막근판(muscularis mucosa)을 넘지 않는 경우를 말합니다. 미란은 주로 전정부에 흔하고, 유문륜 앞의 융기된 점막 주름의 중심부에도 잘 나타납니다.

Flat erosion(편평미란)은 점막의 연장선 내에 존재, 즉 점막과 같은 높이라는 의미입니다. 그 크기는 다양하며 아주 작은 점에서 1cm 이상의 크기까지 가능합니다. 크고 깊은 미란과 궤양의 감별은 어렵습니다.

Raised erosion(융기미란)은 주위 점막이 융기되어 있고 중심부에 미란이 있는 경우를 말합니다. 융기미란이 문어다리의 흡판같이, 혹은 염주를 끼워 놓은 것 같이 다발성으로 있는 경우를 사마귀양 위염(verrucous gastritis) 또는 두창양 위염(varioliform gastritis)라고 부릅니다.

융기 미란이 아주 크거나 몇 개가 뭉쳐 있으면 조기위암 IIa+IIc or IIc와 구별이 어렵습니다. 미란과 조기 위암과의 감별점으로는, 일반적으로 미란의 경우 단발성인 경우가 적으므로 암을 의심해야 하는 경우는 주의의 위축성 소견이 현저하고 단발성인 경우, 변연이 예리한 함몰인 경우, 출혈성 경향이 있는 경우 등입니다. 크기 5mm 이하의 미소 위암 중 약 25%에서 양성 미란의 형태를 보인다는 보고도 있습니다.

모든 미란을 전부 조직검사 할 수는 없는 것이므로 내시경 육안소견이 중요합니다. 찬찬히 들여다보면 암인지 아닌지 대강 알 수 있습니다. 현실적으로는 상당히 의심스러운 것만 조직검사 할 수 밖에 없습니다. 간혹 한 환자의 내시경을 하면서 5-10곳에서 조직검사를 하는 수가 있는데 이는 매우 나쁜 습관입니다. 육안소견의 정확도를 높이기 위한 노력이 필요합니다.

의미없는 다수의 조직검사는 환자에게 득보다 실을 줄 수도 있습니다.


11. 위축성 위염

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위축성 위염(atropic gastritis)은 정상적인 위샘이 손실되어 위 점막이 얇아진 상태입니다. 내시경에서는 창백하고 반짝이는 회백 색조의 점막으로 보이는데 아울러 점막하 혈관들이 현저해집니다.

내시경 육안소견에 따른 위축성 위염의 분류로 가장 널리 이용되고 있는 것은 Kimura-Takemoto 분류법입니다. 점막의 위축이 있는 부위와 위축이 없는 부위를 나누는 가상의 선(atropic border,위축 경계)을 설정하고, 그 위치에 따라 open type 과 closed type으로 나누고 각각을 3 등분하여 위축성 위염을 도합 6단계로 나누고 있습니다.

Sydney 분류법와 기타 몇 가지 분류법이 있으나 위축성위염에 대해서는 Kimura-Takemoto 분류가 가장 유용합니다. 서구에는 위축성 위염을 정확히 평가하기 위하여 위에서 5개 혹은 10개 정도의 조직검사를 하는 것이 좋다는 의견을 가진 분도 계시지만 국내의 실정에는 전혀 도움되지 않습니다.

실제로 조직검사를 해 보아도 atrophy의 평가를 위해서는 sample이 너무 작아서 “atrophy: not applicable”로 나오는 경우도 많습니다. 따라서 내시경의사가 atrophy가 어느 정도 심한지 전체적으로 평가하는 것이 훨씬 정확할 수 있습니다.

위축성 위염을 너무 남발하면 실제로 위축성 위염이 심한 환자와 경한 환자의 구분이 모호해집니다. 경미한 위축성 위염은 언급하지 않는 것이 더 좋다는 의견도 많습니다. 사실 전정부는 원래부터 위체부와 색조가 약간 다르기 때문에 경한 위축성 위염을 정상과 구분한다는 것은 그다지 신뢰하기 어렵습니다.


12. 화생성 위염

화생성 위염(metaplastic gastritis)은 정상적으로 잘 분화된 위 점막의 여러 세포들이 어떤 원인 및 자극으로 인하여 염증반응이 오랫동안 지속되고 점차 파괴되면서 다른 세포들로 변화된 것을 말합니다. 일반적으로 위축성 위염에 동반되는 소견입니다. 그 중 잘 알려진 경우는 장상피 화생(intestinal metaplasia)인데 이는 소장이나 대장 상피와 유사한 세포들로 바뀐 것을 말합니다. 위내시경 검사상 특징적인 소견은 일반적으로 전정부 유문륜으로부터 회백 색조의 pale한 평편 융기가 보이기 시작되어 위체부까지 분포하고 있는 것입니다.

장상피화생은 대부분 융기형으로 보이지만 편평형이나 함몰형은 염색을 하지 않고는 알아보기 어려운 경우도 있습니다. 통상적인 내시경 검사에서 장상피화생을 자세히 관찰하기 위한 색소내시경을 시행할 필요는 없습니다.

만성적인 H.pylori 감염이 위점막의 위축과 장상피 화생을 가져오고 결국 위암을 발생시키는 것으로 이해되고 있습니다. 그러나 여러 연구에 따르면 H.pylori 제균 치료가 장상피 화생의 호전에 도움이 된다는 증거는 미약합니다. 그리고 화생성위염의 위암 발생 예측 인자로서의 가치도 분명치 않습니다.

서양 교과서에는 장상피화생이 위암의 위험인자라고 언급되어 있지만 실제로 국내에서는 장상피화생의 유병률이 너무 높기 때문에 장상피화생의 유무에 따른 암발생률의 차이를 입증하기는 어렵습니다. 환자에게 지나친 경고를 하는 것은 오히려 좋지 않은 결과를 가져오기도 합니다. 정기적이고도 장기적인 내시경검진만이 장상피화생을 가진 환자가 위암으로 사망하는 것을 막는 지름길이라 여겨집니다.


13. 비후성 위염

위주름 폭이 10mm 이상일 때 비후되었다고 합니다. 정상적으로 공기를 주입하면 위가 팽창하면서 주름들이 편평해지고 사라지지만 비후된 위주름은 공기로 팽창시켜도 펴지지 않습니다. 거대주름의 원인은 매우 많지만 가장 중요한 것은 양, 악성 병변의 감별입니다.

원인이 다양하지만 내시경 소견은 비슷하므로 임상 소견에도 주목하여 적절한 판단을 내려야 합니다. 아래의 감별진단을 참조하시기 바랍니다만 비교적 빈도가 높은 원인으로 양성 병변은 비후성 위염, 위 아니사키스증, 위 매독 (최근에 매독이 증가하고 있다는 느낌입니다)등이 있고 악성 병변으로는 4형 위암이 있습니다.

실제 임상에서 중요한 점은 4형 위암과 비후성위염의 감별입니다. 복수, 체중감소, 복통 등이 있으면 4형 위암을 고려해야 합니다. 간혹 위매독도 비슷하게 보일 수 있습니다. 4형 위암은 조직검사에서 암으로 나오지 않는 수가 많으므로 다른 검사 (주로 CT를 참조합니다. EUS도 다소 도움이 된다는 주장도 있습니다) 결과를 함께 고려해야 합니다.

4형 위암이 의심되면 follow up을 하면 안 되고 즉시 치료적 결정을 해야 합니다. 즉 수술을 권해야 한다는 뜻입니다.

- 악성: 4형 위암, 악성 종양의 직접침윤, 위 악성 림프종, 위 MALT 림프종, 암의 파급

- 양성: 급성 위점막 병변(AGML), 위 아니사키스증, 비후성 위염, Zollinger-Ellison 증후군, 호산구성 위장염, Menetrier 병, 위 Crohn 병, Cronkhite-Canada증후군, Schonlein-Henoch 자반병, 거대세포바이러스 감염증, 위 매독, 위 결핵, 췌장염의 파급


14. GAVE

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GAVE (gastric antral vascular ectasia)은 만성 위장관 출혈과 빈혈을 일으키는 원인입니다. 간질환이 있는 환자나 고령에서 흔히 발생합니다.

유문으로부터 방사형으로 뻗어 나온 확장된 혈관 조직이 줄무늬로 보이는 병변으로 수박위(watermelon stomach)라고도 불립니다. 그러나 chronic superficial gastritis에서 관찰되는 pyloric ring을 향하여 종주하는 hyperemic strand와는 뚜렷하게 구분됩니다. GAVE에서는 줄무늬가 아니라 전정부의 불규칙한 미만성 발적으로 보이기도 합니다. 그러나 근접해서 관찰하면 확작된 혈관임을 알 수 있습니다. 전정부에는 심한 발적이 있는 반면 위체부는 정상이면서 그 경계가 비교적 뚜렷한 것이 특징입니다 (우측 상단 사진 흰색 점선).

GAVE는 만성 위장관 출혈과 철결핍성빈혈을 일으키는 원인입니다만 간혹 overt gastrointestinal bleeding을 일으킬 수 있습니다. 진단을 위하여 조직검사가 필요한 것은 아니지만 조직학적으로는 "usually show fibromuscular hyperplasia of the lamina propria, intravascular fibrin thrombi and an increase in the mean cross-sectional area of the lumen in mucosal vessels"과 같이 기술되곤 합니다.


15. 위궤양

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위궤양은 점막근판(muscularis mucosa)을 통해 점막하층으로 진행된 위점막 결손으로 정의됩니다. 위궤양은 대개 1개이며, 다발성 궤양은 주로 aspirin이나 NSAIDs와 같은 약물을 투여하였을 때 발생합니다. 직경은 대부분 3cm 미만입니다.

대부분의 양성궤양은 위의 원위 부위나 전정부-체부 이행 부위인 위각에서 발견됩니다. 궤양의 전체 모양은 원형 혹은 타원모양과 비슷합니다. 궤양 바닥은 보통 평탄하고 매끈하며, 백색 혹은 회백색의 육아조직으로 덮여있고 때로 혈액이 부착되어 있거나 혈관의 잘린 면이 보이는 경우도 있습니다.

궤양의 변연은 경계가 명료하고, 일반적으로 궤양 바닥에 비해 약간 융기되어 있습니다. 궤양의 경과에 따라 활동기(active stage), 치유기(healing stage) 및 반흔기(scar stage)로 나누며 이를 궤양의 생활사라고 부릅니다.

A1기에는 백태가 두껍고 주변의 부종이 심하며, A2기에는 백태가 엷어지면서 궤양의 변연이 선명해지고 점막에 주름이 보이기 시작합니다. H1기에는 홍반 테가 궤양바닥의 주변에 생깁니다. 백태는 작아지고 얇아지며, 재생 상피가 궤양바닥으로 자라는 것이 보이며, 집중주름이 백태의 변연까지 도달합니다.

H2기에는 궤양 바닥의 패인 듯한 모양이 사라지고 불규칙해지며 경계가 불분명해집니다. 재생상피가 점점 자라 궤양 바닥을 거의 완전히 덮으면 백색의 궤양바닥은 더욱 줄어들어 결국 선형이 되거나 사라집니다. S1기에는 조직결손은 완전히 없어지고, 풍부한 모세혈관으로 인해 붉은 색을 띄므로 적색반흔기(red scar stage)라 부릅니다.

S2기는 재생상피의 색깔이 주변의 점막과 같이 변하면서 궤양의 흔적이라고 할 수 있는 점막의 주름만 남게 됩니다.


16. Regenerating epithelium

위궤양이 치유되는 과정에서 나타나는 형태로서, 궤양 바닥의 edge에서 시작되는 재생성 상피 세포들을 의미합니다. 궤양의 병기 A2에서부터 나타나기 시작하며, H1~2에서 뚜렷해지며, S1 병기에서는 궤양이 사라지고 재생상피만 남게 됩니다.

재생상피 자체는 분화도가 낮으나, 시간이 경과함에 따라 점차 여러 종류의 위샘 세포들로 분화하게 됩니다. 풍부한 혈류로 인하여 주변조직보다 좀 더 붉게 보이며, 따라서 상대적으로 area gastrica가 뚜렷하게 보입니다. 궤양 변연에서 조직검사를 시행할 경우, regenerating epithelium과 dysplasia가 혼돈되는 경우가 있으며, 이런 경우에는 임상적으로 short-term follow-up을 하는 것이 중요합니다.


17. 위암과 위궤양의 구분

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내시경 검사에서 궤양이 관찰될 때, 가장 중요한 것은 양성 궤양과 악성 궤양의 감별입니다. 악성궤양의 주름은 궤양 바닥에서 떨어진 곳에서 끝나거나 abrupt cutting (=interruption), rat-tailing (=rapid tapering), clubbing, fusion, dam-formation 등을 보입니다.

악성궤양의 또 다른 소견은 edge와 margin에서 관찰할 수 있는데, 궤양변연의 뚜렷한 결절 모습, 주변 점막의 불규칙한 변색, 부분적인 재생상피, 백태의 overriding, 위 소구의 패턴의 소실 등입니다. 악성 궤양의 바닥은 불규칙한 경향이 있으나 평탄해 보이는 경우도 있습니다. 궤양내의 tumor island도 중요한 소견입니다.

양성 궤양의 바닥은 상대적으로 smooth하며 궤양의 경계가 명확하고 위에서 언급된 악성을 시사하는 소견이 없습니다. 양성 궤양의 주름은 궤양 바닥에서 끝나는 경향이 있고 궤양이 큰 경우에는 변연에 흡수되기도 합니다.

위에서 설명한 모든 감별 point에도 불구하고 실제로는 양성 궤양과 악성궤양을 완벽하게 구별하기는 어렵습니다. 조직검사와 follow-up. 이 두 가지만이 최종적으로 확실한 진단을 보장합니다.


18. Abnormal folds

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Converging fold는 mucosal fold가 overhanging edge를 형성하는 것을 말하며 양성 궤양, 악성 궤양에서 보일 수 있습니다. 양성궤양에서 보이는 주름은 궤양의 중심으로 향하여 예쁘게 모이면서 부드럽게 좁아지는 형태를 보입니다. 반면에 악성 궤양은 사진과 같은 여러 다양한 비정상주름으로 보입니다.

한 연구에 의하면 (Iwakiri et al.) gastric cancer에서 converging fold가 있는 경우는 47% 였고, 이중 converging fold에서 볼 수 있는 특징으로 tapering, abrupt cutting, clubbing, fusion을 보고하였습니다.

일반적으로 tapering(=rat tailing, 갑자기 좁아지는 것을 말함), abrupt cutting은 점막암의 소견이고 clubbing과 fusion은 점막하 암의 소견이라고 합니다만 꼭 옳은 것은 아닙니다.


19. Stricture after total gastrectomy

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위암 수술 후 문합부 협착이 발생할 수 있습니다. 특히 total gastrectomy 후 식도와 소장의 연결부가 membraneous하게 좁아지는 경우가 많습니다. 최근에는 많이 줄었지만 2005년에 발표된 삼성서울병원의 자료를 보면 total gastrectomy후 8-9% 전후에서 stricture가 발생하였습니다.

Anastomosis site의 benign postoperative stricture가 흔하지만 드물게 local recurrence도 가능합니다. Benign stricture는 수술 직후부터 수개월 이내에 호발하고 1년 이후에 발생되는 경우는 드뭅니다. 반면 위암의 local recurrence에 의한 stricture는 위암 수술 반년 경부터 2-3년 사이에 발견되는 경향이 있습니다. 즉 일찍 발견되면 benign, 늦게 발견되면 malignancy라는 경향이 있다는 의미입니다.

수술한 환자에게 미리 obstruction 증상을 설명해 주는 것은 매우 중요합니다. 간혹 obstruction 증상을 수술 후 당연히 발생할 수 있는 변화로 생각하여 몇 달이나 참고 지내는 환자들을 만날 수 있습니다.

문합부 주위의 재발은 문합부 소만측에 많으며, 문합부 주위 점막의 결절상 융기나 점막 비후로 나타날 수 있습니다. 수술 후에는 문합 부위의 부종과 발적, 잔존하는 봉합사 주변으로 염증 및 부분적인 궤양 등은 잔위암 또는 암의 재발과 혼돈될 수 있습니다. 자세히 관찰되고 조금이라도 이상하면 조직검사를 하는 수 밖에 없습니다.


20. Extrinsic compression

정상 식도는 주위 장기에 의하여 압박되고 있으며, 이들 장기의 비대는 심한 식도 굴곡을 초래할 수 있습니다. 대동맥궁, 기관-기관지, 척추, 심장의 좌심방, 간 좌엽 등이 식도를 압박할 수 있습니다. 위 역시 주변 장기에 의하여 압박되는 소견이 종종 발견됩니다.

위 사진은 건진내시경에서 발견된 fundus 대만쪽의 SMT 혹은 extrinsic compression으로 의뢰된 분입니다. CT로 확인 한 결과 비장낭종에 의한 위벽의 indentation임이 확인되었습니다. 사실 이 부위는 비장에 의한 압박이 워낙 흔히 발견되는 부위입니다.

낭종이 없는 정상 비장에 의해서 눌려보이는 경우도 많습니다. 특히 비장의 한쪽 끝이 굽어져 있는 경우에는 더욱 그러합니다. 교과서적(?)으로는 EUS로 검사하는 것으로 되어 있으나 CT에 익숙한 의사들이 더 많으므로 CT로 검사하는 것도 좋은 방법입니다.


21. Pseudodiverticulum

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Duodenal pseudodiverticulum은 십이지장궤양과 관련된 상태로 주로 bulb의 base에 위치하며 궤양의 치유과정에서 섬유화와 함께 점막이 당겨지면서 유발되는 pouch입니다. 궤양이 악화와 호전이 반복되면서 발생하는 경향이 있기 때문에 궤양의 치료가 개선된 최근에는 과거만큼 자주 만나게 되지 않는 것 같습니다.

통상 사진에서 보는 바와 같이 화면의 우측 하단에 true lumen이 있고 좌측 상단에 false lumen이 있습니다. True lumen으로 내시경을 삽입해야만 제 2부가 보이는 것은 당연한 일입니다. 궤양의 scar에서 양쪽으로 삼각형 모양의 주름이 보이는데 막상 반흔의 중심에는 작은 longitudinal erosion이 있는 경우가 많습니다.

명백한 궤양이 아닌 이상 특별한 치료가 필요하지는 않습니다.


22. Brunner's gland hyperplasia

Johann Conrad Brunner라는 스위스 학자의 이름을 따서 만든 Brunner's gland는 십이지장의 점막하층에 존재하며, bicarbonate를 분비하는 기능을 가지고 있습니다. 이 gland들의 증식이 mass를 이

Brunner's gland hyperplasia는 십이지장의 융기성 병변중에서 이소성 위점막에 이어 두번째로 높은 빈도를 보이며 점막하 종양의 형태로 나타납니다. 아주 드물게 악성화가 가능한 Brunner's gland adenoma도 보고 되고 있습니다만 극히 드문 것 같습니다.

내시경 육안소견에서 10%에서는 종괴 표면에 중심함몰이 보이고, EUS에서 종괴 내부에 낭포상 변화를 동반하는 경우도 있습니다 (Brunner's gland hyperplasia를 진단하기 위하여 EUS를 할 필요는 없음). 증상이 없는 한 경과관찰이면 충분합니다. 크기가 커지고 우측 사진과 같이 pedunculated polyp처럼 변한 경우는 출혈 등의 가능성이 있으므로 내시경절제술을 시행하는 것이 좋습니다.

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