[내시경 사진 촬영법]

1. 서론

내시경 검사 후 환자의 의뢰, 치료방침의 결정 및 치료 경과의 비교 등을 위해서는 질 좋은 내시경사진을 확보하고 저장할 필요가 있다. 질 좋은 내시경 사진이란 (1) 병변의 위치, 크기 및 모양을 직관적으로 보여주고, (2) 병변의 원거리 영상 및 근거리 영상을 포함하여 내시경 당시의 상황을 잘 재현해 주고, (3) 영상 자체의 해상도가 좋고 색상과 구도가 자연스러운 사진을 말한다.


2. 좋은 내시경사진을 위한 내시경 기구의 관리

내시경 모델마다 독특한 기능이 있고 관리법도 다르므로 자신이 사용하는 내시경의 특징을 잘 이해해야 한다. 내시경을 접할 때마다 설명서를 잘 읽어보는 습관을 가지는 것이 좋다. 특히 좋은 내시경 사진을 찍기 위해 도움이 되는 기능 (white balance, color adjustment, exposure, brightness, filter, zooming, arrow marking, contrast enhancement 등 )은 잘 알아야 한다.

내시경의 관리는 의사보다는 간호사 혹은 의료 보조인력의 업무로 생각하는 경향이 있다. 그러나, 내시경을 최고 상태로 유지하기 위하여 의사가 내시경 관리의 책임을 함께 가지는 것이 좋다.

내시경 선단에는 대물렌즈(objective lens)와 광렌즈(illumination lens) 및 물/공기 노즐이 있다. 광렌즈가 손상되면 광원으로부터의 빛이 전달되지 못하므로 영상이 어두워질 수 있으며, 대물렌즈가 손상되면 화상이 흐려진다.

내시경 검사 후에는 렌즈 전용 타월을 이용하거나 면 재질의 부드러운 거즈로 조심스럽게 닦아주는 등 항상 내시경 선단의 렌즈를 깨끗한 상태로 유지하는 것이 좋다. 물/공기 노즐이 손상되면 내시경 검사 도중 렌즈 세척액이 대물렌즈 표면을 충분히 세척하지 못하게 되어 화상이 일그러지거나 흐려질 수 있다. 또한 노즐의 손상이나 조작부의 밸브가 손상되면 검사 도중 내시경 선단에 물방울이 맺혀서 자세한 검사가 어려워질 수 있다. 간혹 내시경 세척 도중 강한 재질의 솔로 내시경 선단부를 세척하여 노즐이 손상되는 경우를 볼 수 있는데 즉시 수리를 의뢰하여야 한다.


3. 좋은 내시경사진을 위한 검사 전 준비

내시경 검사 동안 환자의 협조는 비단 정확한 검사 뿐만 아니라 질 좋은 사진을 얻는데도 매우 중요하다. 환자가 자세를 잘 유지하면서 규칙적인 호흡을 하고 필요에 따라서 호흡을 일시적으로 정지하는 등의 협조가 필요하다.

좋은 영상을 얻는데 가장 방해가 되는 것 중 하나가 병변에 부착되어 있는 점액이다. 위암, 식도암, 대장암과 같은 악성 종양 뿐만 아니라 위궤양, 십이지장궤양, 과형성용종, 위선종, 만성위염, 급성위점막병변 (AGML) 등 많은 질환에서 지저분한 점액이 발견된다. 점액의 부착 양상이 질병의 감별에 도움되는 수도 있으나 대부분의 경우에는 점액을 제거한 후 보다 정확한 내시경 육안진단과 조직학적 검사가 가능하다.

점액을 제거하는데 특히 주의해야 할 점은 너무 강하게 생리식염수를 분무하는 경우 그 자체로 인하여 병소에 출혈이 발생할 수 있다는 점이다. 따라서 처음에는 약하게 분무하고 만약 부착된 점액이 탈락하지 않으면 점차 강하게 생리식염수를 분무하는 것이 좋다. 또한 점액을 제거한 후 뿐만 아니라 점액을 제거하기 전 사진이 간혹 도움이 되는 경우가 있으므로 꼭 점액 제거 전 내시경 사진을 확보해 두는 습관을 가지는 것이 좋다.


4. 얼마나 많은 내시경 사진을 찍어야 하는가

내시경 검사 동안 얼마나 많은 사진을 찍어야 하는 가에 대한 정해진 지침은 없다. 국내에서는 상부위장관 내시경 검사에서 특별한 병소가 없는 경우 폴라로이드를 이용하여 4장 정도 찍는 것이 보편적이다. 과거 일본에서는 한 명의 환자에서 필름 1롤, 즉 20 내지40장의 사진을 찍는 것이 관행이었으며 내시경 PACS가 도입된 후에는 보다 많은 사진을 찍는 경향이다.

2003년 대한소화기내시경학회에서 발표한 상부소화관 내시경검사 길잡이에서는 필요한 사진의 수에 대한 언급은 없으나 “중요한 것은 시술자 나름대로의 일정한 방법을 정하여 빠뜨리는 부위가 없도록 순서에 의거해 촬영하는 것이다”고 언급하여 많은 사진이 필요함을 시사하였다. 특이소견이 없는 환자에서도 많은 수의 사진을 찍어두면 추후에 새로운 병소가 발견되었을 때 과거의 같은 위치와 비교해 보는 등 도움이 되는 것은 사실이다. 그러나 많은 사진을 찍기 위해서는 상당한 노력과 비용이 소요되므로 득과 실의 따져서 적절한 수준을 결정하여야 한다.

최근 유럽내시경학회에서는 상부위장관 내시경 검사에서 검사가 완전하고 적절히 시행되었음을 검증하기 위하여, 즉 quality control을 위하여 8개의 사진 (식도 2, 위 4, 십이지장 2)을 찍도록 권한 바 있어 참고할 만하다.


5. 병변의 위치 표시

무증상 일반인에 대한 건강검진 내시경의 증가, 미세한 병변에 대한 인식의 증가 및 내시경기구의 발달에 의하여 내시경검사 도중 매우 작은 병변이 발견되는 경우가 증가하 있다. 작은 병변에서 조직검사를 시행하여 선종이나 위암 및 기타 여러 이상 소견이 나왔을 때 보다 자세한 진단 및 치료를 위하여 다시 내시경검사를 해야 하는 경우가 적지 않다.

흔히 처음 내시경검사를 시행하였을 때 의심하고 조직검사를 시행하였던 작은 병변을 재차 시행한 검사에서는 발견하지 못하는 경우가 많다. (1) 병변 자체의 크기가 작고 주변과 정확히 구별되지 않는 점이 가장 중요한 원인이겠지만 (2) 조직검사 자체에 의한 병변 모양의 변형 및 (3) 병변의 부분적인 치유에 의한 변화 등도 과거에 발견하였던 병변을 찾지 못하는 원인이 된다. 특히 추가적인 내시경검사는 다른 병원으로 환자가 의뢰된 후 첫 내시경검사의 소견을 정확히 알지 못하는 의사에 의하여 이루어지는 경우가 많다. 따라서 작은 병변에서 조직검사를 시행하는 그 위치와 모양을 정확히 기록해 두어야 할 필요가 있다.

선종이나 위암의 내시경적 치료를 위하여 의뢰된 환자에서 병변의 위치를 확인할 수 없을 경우에는 치료 자체가 불가능해지며, 조기위암의 수술적 치료를 위하여 의뢰된 환자에서 내시경 검사를 다시 시행하여 암병소를 찾을 수 없는 경우에는 향후 치료방침을 결정하기가 어려워진다. 그러므로 병변의 위치를 정확히 기록하여 내시경을 시행한 의사 자신 뿐만 아니라, 의뢰를 할 경우 다른 의사들도 병변의 위치를 알 수 있도록 정확히 기록해 두는 습관을 가지는 것이 매우 중요하다.

(1) 병변의 모양과 위치를 기록하는 가장 일반적인 방법은 자세한 결과지를 글로 작성하는 것이다. 그러나 눈으로 관찰한 소견을 글로 정확하게 남기는 것이 항상 성공적이지만은 않다. 특히 다른 의사에게 환자를 의뢰하는 경우 글로 작성된 결과지는 충분한 정보를 제공해 주지 못하는 경우가

(2) 이를 극복하기 위하여 그림을 그리는 방법도 많이 이용된다. 정확하게 관찰하여 뚜렷하게 표시된다면 실제로 병소의 위치를 가장 직관적으로 재현하는 방법이다. 특히 여러 부위에서 조직검사를 시행하였을 때 각 부위를 번호를 붙여가며 표시할 수 있으므로 조직검사 결과의 해석에 혼선이 없다는 장점이 있다.

(3) 최근 전자내시경을 발달로 인하여 내시경영상을 검사 즉시 출력하는 것이 보편화 되어있다. 내시경 소견을 사진을 남기면 병변의 모양을 자세히 기술하지 않더라도 다른 의사가 직접 소견을 파악할 수 있는 장점이 있다. 그러나 너무 근접하여 사진을 촬영하면 병변의 위치나 전체적인 특성을 파악할 수 없게 된다. 따라서 원경 및 근접사진을 적절히 조합하여 병변의 특징적인 소견이 사진에 잘 반영되도록 노력하는 것이 필요하다. 또한 적절한 양의 공기를 주입하여 사진을 찍어야만 병변과 주변이 적절히 펴져서 위장관의 해부에 대한 방향을 잡는데 도움이 된다. 사진 상에서 작은 병변의 위치를 보다 정확히 표시하기 위해서는 내시경 시술 도중 모니터 상에 화살표를 표시하는 방법, 생검겸자나 내시경자를 이용하여 병변을 지적하는 방법, 생검 직후 약간의 출혈이 있을 때 사진을 촬영해서 조직검사를 한 위치를 정확히 표시하는 방법 등이 사용될 수 있다. 간혹 내시경 사진에 직접 필기구를 이용하여 표시를 하기도 하는데 이는 병변의 위치를 기록하는데는 도움이 되지만 중요한 의학 영상에 불필요한 오점을 남기는 것으로 가능하면 피하는 것이 좋다.

(4) 사진 촬영 전에 적절한 색소를 살포하여 병변의 특성을 보다 정확히 표현하는 방법도 유용하다. 위내시경 검사에서 가장 많이 사용되는 색소는 indigocarmine인데, 이는 조직에 흡수되지 않고 단지 표면의 요철만을 강조하는 대조색소이다. 뚜렷하게 돌출된 병변의 기술에는 별다른 도움이 되지 않으나 미세하게 함몰된 병소의 표현에는 크게 도움이 된다.

(5) 간혹 VHS나 디지털 비디오를 이용하여 동영상으로 기록을 남길 수 있다. 그러나 실제 임상에서 환자를 진료하면서 동영상을 열어보기는 매우 어려우며 다른 의사에게 동영상을 보냈을 때 호환성등이 문제가 될 수 있다. 따라서 동영상을 기록하더라도 정지화면을 출력해 두는 것이 도움이 된다.


6. 결정적 순간

내시경 검사를 시행하는 동안 환자가 지속적으로 호흡을 하면서 간혹 구역을 보이기 때문에 원하는 시점(“결정적 순간”)에 정확히 사진을 찍는 것은 매우 어려운 일이다. 병변이 움직이는 동안에 사진을 찍으면 원하는 정확한 크기와 모양으로 사진을 찍을 수 없다는 문제뿐만 아니라 사진이 흔들려서 흐리게 나온다는 문제가 있다. 따라서 흔들림 없는 내시경 사진을 찍기 위해서는 환자의 호흡을 잠시 멈추도록 지시하는 것이 좋다. 호흡을 잠시 멈출 정도의 협조가 안 되는 환자에서는 진자운동의 원리를 이용하여 흡기와 호기가 바뀌는 순간, 즉 위장관의 움직임이 최소가 되는 순간에 영상을 정지시키고 사진을 찍는 것이 좋다. 최근에는 내시경 사진을 정지시킨 후 키보드의 일정 버튼을 눌러서 바로 직전의 내시경 영상을 한 프레임씩 검토하면서 최적의 영상이 얻어진 순간을 촬영하고 저장하는 기능을 가진 모델도 시판되고 있다 (“pre-freeze capability”).

활동성 출혈과 같은 응급상황을 만나면 치료에 급급하여 정확한 내시경 사진을 남기지 못하는 경우가 있다. 그러나 무조건 빠른 치료를 위하여 서두르기 보다는 침착성의 유지하면서 몇 장의 사진을 남기는 노력이 필요하다. 중요한 순간의 사진을 남겨야만 내시경의가 관찰한 소견을 객관적으로 전달할 수 있을 뿐만 아니라 향후의 치료방침을 결정하는데 도움을 받을 수 있기 때문이다.


7. 병변의 특징을 잘 살린 사진

병변의 특징적인 소견을 직관적으로 보여주는 좋은 사진을 찍기 위해서는 많은 경험과 함께 다양한 기법에 대한 이해가 필요하다. 필자가 중요하다고 생각하는 점들을 나열하면 다음과 같다.

(1) 앞서 언급한 바와 같이 병소의 원경, 중경 및 근경을 모두 찍어야 한다. 또한 공기를 적절하게 넣고 빼면서 공기의 주입에 따른 병소의 변화를 기록할 필요가 있다. 예를 들어 위의 함몰형 병변에서 공기를 너무 많이 주입하면 주변의 위주름의 변화를 관찰하지 못할 수 있다.

(2) 다양한 각도에서 병변을 관찰하고 사진을 찍어야 한다. 또한 가장 중요한 사진이라고 생각되는 순간에는 비슷한 사진을 적어도 2장 정도는 남겨두는 것이 좋다. 간혹 화면에서는 충분히 잘 된 사진으로 판단하였으나 나중에 출력하여 살펴보면 흔들렸거나 초점이 어긋난 경우가 있기 때문이다.

(3) 정상부위와 비정상부위를 모두 찍어두는 것이 좋다. 예를 들어 일부분에 국한된 4형 진행서 위암(localized Borrmann type IV)에서는 정상부위와 비정상 부위를 비교하여 주면 어느 부위에 병변이 있는지를 쉽게 알 수 있다.

(4) 사진만으로는 찍어두면 크기와 성상을 정확히 알 수 없는 경우가 있다. 따라서 크기에 대한 정보를 제공하기 위하여 사진 화면에 조직검사 겸자를 벌린 상태로 함께 찍어두면 도움이 된다. 부드럽거나 잘 눌리는 병소는 조직검사 겸자로 누른 상태에서 사진을 찍어두면 병소의 성상을 간접적으로 전달할 수 있다.

(5) 화면의 한 부분에 병변이나 혹은 정상점막이 너무 가깝게 위치하면 빛이 산란되어 정확히 관찰할 수 없는 경우가 발생한다 (“overilluminated area” 또는 “blooming effect”). 내시경은 통상 전체 화면의 평균 값이 적절하도록 자동 노출 조절이 되어있으므로 어느 한 부분이 지나치게 밝으면 다른 부위는 어두워지고 그 결과로 병변이 너무 밝거나 너무 어두워서 자세히 관찰할 수 없는 경우가 많다. 이 경우에는 내시경 몸체의 노출조절방식을 조절하는 것이 좋다. 흔히 iris라고 부르는 버튼이 이러한 기능을 담당하고 있으며 평상시에는 average 에 놓고 사용하더라고 blooming effect로 정확한 관찰이 어려운 경우에는 peak로 변경하는 것이 좋다. 최근에는 automatic iris 기능이 가능한 내시경이 개발되어 있다.

(6) 색소내시경을 적절하게 사용하면 병변의 특징적인 소견을 보다 정확히 관찰하고 사진을 찍을 수 있다. 특히 도움이 되는 것은 indigocarmine인데 육안적인 관찰과 사진 촬영이 끝난 후 색소를 살포하여 보다 자세한 검사를 하면 된다. 이때 지나치게 강한 힘으로 색소를 살포하면 병변에서 출혈이 발생할 수 있으므로 주의하는 것이 좋다.


8. 병변이 여러 개일 가능성을 잊지 말자

식도, 위 및 십이지장에 각각 다른 여러 개의 병소가 있는 경우에는 이를 따로따로 자세히 검사하고 사진을 찍어 둘 필요가 있다. 특히 주의해야 할 점은 위암의 다발성이다. 위암 환자에서 다발성 병변을 보이는 빈도는 연구자에 따라 큰 차이를 보이고 있다. 국내의 한 연구에서는 위암 2,526예 중 다발성인 경우는 57예로 2.3%이며, 이 중 모두 조기위암인 경우는 35.1%, 조기암과 진행암이 같이 발견된 경우는 31.6%였다. 그러나 수술전에 내시경으로 다발성 암으로 진단된 경우는 31.6%에 불과하였다. 이는 위암을 가지고 있는 환자에서 수술전에 다발성암을 찾기 위한 적극적인 내시경검사를 시행한다면 수술전에 발견되는 비율을 크게 높일 수 있음을 시사한다.

타 병원에서 내시경검사 및 조직검사로 위암이 확인되어 수술을 위하여 의뢰된 환자에서 다시 내시경검사를 시행하는 경우가 있는데, 이러한 반복적인 검사를 시행하는 가장 중요한 원인도 다발성 암을 찾는 것이다. 서구와는 달리 많은 수의 위암환자가 위아전절제술을 받고 있는 우리나라에서는 이러한 다발성 암의 수술 전 발견의 의의가 더욱 크다고 생각된다. 실제로 위암으로 위아전절제술을 받은 환자들 중 약 20%는 남아있는 근위부 위에서 발생한 암에 의하여 사망한다.

다발성 조기위암은 여자보다 남자에서 잘 발생하고 위체하부 이하에서 흔하며, 융기성 병변이 많고 세포의 분화도가 좋은 것이 일반적인 특징이므로 내시경적 점막절제술의 치료대상이 되는 경우가 많다. 간혹 내시경에서 다발성 조기위암으로 생각하여 여러 부위에서 조직검사를 하여 모두 위암으로 확인하였으나 수술 후 조직소견에서는 넓은 위암이 한 개 뿐이라는 답변을 듣기도 한다. Superficial spreading 형의 조기위암과 같이 위암의 심달도는 깊지 않으나 병소의 장경이 큰 경우에 이러한 실수를 흔히 범한다.15 따라서 여러 개의 병소가 보이는 경우에는 그 사이의 점막은 정상적인지 잘 확인하는 습관을 가지는 것이 좋겠다.

최근 필자는 조기위암이나 위선종의 내시경적 치료를 위하여 본 병원에 의뢰된 55명의 환자에서 내시경검사를 다시 시행하는 것이 어느 정도 유용한지를 평가하였다. 2003년 1월부터 2003년 7월까지 위선종 또는 조기위암의 내시경적 점막절제술을 위하여 의뢰된 환자 55명을 대상으로 내시경적 점막절제술 시술 전 내시경검사를 시행하였으며 0.2% indigocarmine 30 ml를 spraying catheter를 이용하여 위점막에 골고루 살포하였다. 색소 살포 전 자세한 육안적 검사를 통하여 6개의 추가적인 병소가 의심되어 조직검사를 시행하였으며 만성 염증이 3개, 선종이 3개였다. Indigocarmine 을 살포한 후 8명에서 추가적인 병소가 발견되어 조직검사를 시행하였으며 모두 염증이었다. 색소살포 후 6개의 병소가 색소 살포 전에 비하여 크게 관찰되었으며, 색소 살포 후 측정한 병소의 크기가 내시경적 점막절제술 후 조직학적으로 측정한 병소의 크기와 보다 유사하였다. 색소 살포 후 병소의 육안적 분류가 3개에서 달라졌으나 치료방침에는 변화를 주지는 못하였다. 즉 indigocarmine을 이용한 색소내시경은 병소의 크기를 보다 정확히 측정하는데는 도움이 되었으나 추가적인 병소를 발견하는데는 크게 도움이 되지 않았다. 이러한 결과는 대장내시경 검사에서 indigocarmine을 살포하여 정상적으로 관찰되는 점막에서 다수의 선종을 발견할 수 있었다는 필자의 연구 결과와는 사뭇 대조적이다.

위와 대장에서 색소내시경의 유용성에 차이가 있는 이유는 대장 점막은 보통 염증을 동반하고 있지 않아 선종이 없는 점막은 매끈한 반면 선종이나 위암을 가진 환자의 위점막은 통상 만성위염을 동반하고 있어 표면이 불규칙하기 때문이다. 요컨데 위에서는 대장과는 달리 색소내시경의 유용성이 다소 떨어지며 오히려 색소살포 전에 육안적으로 자세히 관찰하는 것이 추가적인 병소를 찾는데 보다 도움이 된다.

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