[내시경 합병증]

1. 서론

상하부 내시경검사는 위장관계 질환을 가진 환자에서 가장 기본이 되는 검사로 각급 의료기관에서 널리 시행되고 있다. 최근에는 국내에서 흔히 발생하는 위암이나 대장암의 조기검진을 위하여 무증상 성인에서도 시행되는 예가 급증하고 있다.

한 예로 보건복지부에서는 만 40세 이상의 성인남녀 모두에게 2년에 한번의 위내시경 혹은 상부위장관 조영술을 권하고 있을 정도이다. 그러나 내시경검사는 상당히 침습적인(invasive) 검사로서 환자에게 적지 않은 부담을 줄 뿐더러, 드물지만 중요한 합병증도 발생하고 있으므로 의료진으로서는 상당한 정도의 주의가 필요하다.

최근에는 각급 의료기관에서 다양한 종류의 치료내시경이 시행되고 있으며, 특히 단순한 용종제거술 수준의 치료는 일차의료기관에도 보편화된 실정이다. 보다 전문적인 의료기관에서는 불과 수년 전만 하여도 상상하지 못하였을 정도의 시술이 점차 도입되고 있다. 이에 따라서 치료내시경에 의한 합병증의 빈도도 높아지고 있다.

외과 영역에서는 과거부터 수술에 따른 합병증에 대한 관심이 높았고, 이에 대한 많은 논문이 발표된 바 있으며, 합병증을 줄이기 위한 다양한 노력이 진행되고 있다. 그러나, 이상하게도 내과영역에서는 시술에 따라서 필연적으로 일정 빈도로 발생할 수 밖에 없는 합병증을 부끄러워하거나 두려워하여 감추기 급급하다.

마치 합병증이 발생하면 시술의가 크게 잘못을 한 것처럼 생각하는 것이 내과의사의 보편적인 입장인 것 같다. 그러나 이는 올바른 태도가 아니며, 모든 시술에는 어느 정도의 합병증이 따를 수 밖에 없다는 점을 인정하고, 실제 임상에서 어느 정도의 문제가 발생하고 있으며 그 이유는 무엇인지를 명확히 밝히고, 이를 줄일 수 있는 모든 노력을 경주하는 것이 보다 바람직한 방향일 것이다.

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2. 전처치의 합병증과 대책

내시경 검사를 위한 전처치(국소마취 및 진경제 투여)에 의한 합병증이 가능하다. 국소마취제인 xylocaine은 그 빈도는 적으나 과민반응(anaphylaxia)으로서 두드러기, 천식을 유발할 수 있다. 이를 방지하기 위해서는 검사전에 알러지 질환유무의 병력, 약물에 대한 과민증 유무를 충분히 문진하는 것이 좋다.

Buscopan과 같은 위장운동조절 및 진경제도 빈맥, 흉통, 변비, 녹내장 환자의 안압상승, 입마름, 산동을 유발하여 눈부심 발생, 전립선비대 악화로 인한 배뇨곤란 등을 일으킬 수 있으며 그 대책으로 심장질환, 녹내장, 전립선 비대증 환자, 장폐색환자에서는 가급적 사용하지 않은 것이 좋다. 최근 cimetropium bromide (Algiron)이 과거에 사용되던 약제에 비하여 부작용이 적은 것으로 생각되어 널리 사용되고 있다.


3. 소화관 천공

천공은 소화관 내시경을 시행하는 의사들이 가장 두려워하는 합병증의 하나이다. 상부위장관에서의 천공은 대부분은 치료내시경시에 발생하지만 하부위장관에서는 진단내시경 동안에도 드물지 않게 발생한다.


3-1. 진단내시경과 천공

진단적 상부위장관 내시경검사시 발생되는 천공(강의 PPT)은 대부분 경부식도와 하인두(hypopharynx)에서 발생한다. 위험인자로는 무리한 내시경의 삽입 및 조작, 과도한 공기주입, 무리한 조직검사, 환자와 잘 협조가 되지 않는 경우, 식도게실(Zenker’s diverticulum), 척추후ㄸ굴(kyphosis)로 식도굴곡이 심한 경우, 위저부 추벽형성술(fundoplication)을 시행한 경우, 경추의 퇴행성관절염에 의한 굴극(spur)이 생겨있는 경우, 문합부위, 협착부위, 염증, 허혈, 종양, 부식제에 의해 점막이 약한 부위 등이다.

 진단 상부내시경 도중 발생한 천공

간혹 조직검사에 의하여 천공이발생하는 경우가 있다. 경부동통, 발열, 빈맥, 피하기종에 의한 염발음(crepitus), 종격동기종과 같은 X선 소견으로 쉽게 진단되지만 식도하부 천공시 진단이 어려울수 있으므로 식도조영술이 필요할 수 있다.

X선상 유출된 양이 없거나 적은 경우는 항생제 투여, 금식, 비경구적 영양공급을 하면서 천공부위를 내시경을 이용하여 봉합하여 치료할 수 있다. 하지만 천공부위의 오염 및 감염 그리고 이로인한 패혈증, 호흡장애, 또는 비수술적 치료로 실패한 경우에는 즉각적인 수술이 요구된다.


3-2. 치료내시경과 천공

조기위암이나 위선종(腺腫)에 대한 내시경 점막절제술이 시행되는 예가 증가되면서 이로 인한 천공을 드물지 않게 만날 수 있다. 천공은 절개도(knife)에 의한 고유근층(muscularis propria)의 직접 손상 혹은 올가미 (snare)에 의해 고유근층이 포획되어 병변부와 함께 절개되므로써 발생되는데, 여러 연구에서 천공의 빈도는 0-5%로 보고되고 있다.

천공의 위험인자로는 불충분한 점막하 ‘cushion’의 형성이나 병변부위에 비해 지나치게 넓은 직경의 올가미 사용, 시술 중 생리식염수 주입시에 ‘non-lifting sign’ 이 보이는 경우 등이 알려져 있다. 이외에도 Oda 등은 중부 혹은 상부 위체부의 병변 절제시와 병변에 궤양이 동반된 경우에 천공이 호발한다고 보고하기도 하였다.

Non-lifting sign은 결합조직형성 반응(desmoplastic reaction)이나 종양의 점막하층 침윤, 또는 이전의 생검이나 전기소작, 궤양에 의한 점막하층 섬유화에 의해 발생한다고 알려져 있으며 올가미에 의해 병변을 포획할 때 병변 주변 조직까지 동반되어 포획되는 경우가 많아 고유근층의 포획으로 인한 천공 가능성이 특히 높다. 위의 위험인자를 고려할 때 천공의 예방을 위해서는 시술 전 생리식염수 등의 충분한 점막하 주입과 적절한 크기의 올가미 선택이 중요할 것으로 생각된다.

천공의 예방을 위한 또 한 가지 방법은 시술 중 올가미 내의 고유근층의 포획을 인식하기 위해 올가미를 앞뒤로 움직여 보는 것이다. 이 때 만약 고유근층이 포획되어 있으면 절제 예정인 병변뿐만 아니라 위벽 전체가 움직이는 것을 관찰할 수 있다. 이 때는 점막을 내강쪽으로 들어올리면서 올가미를 약간 느슨하게 해주면 고유근층의 포획을 해소시켜 천공을 피할 수 있다.


3-3. 천공의 진단

천공은 내시경 시술 중에 환자가 복통을 심하게 호소하거나 복막, 장간막 또는 천공 병소가 육안적으로 관찰되거나 공기 주입에도 불구하고 위의 팽창을 유지할 수 없는 경우에 진단할 수 있다. 그러나, 천공의 크기가 작은 경우에는 이러한 증상이 없거나 있더라도 경한 경우가 대부분이어서 시술 중 천공을 인지하기가 어려운 경우가 많다. 따라서 반드시 시술 후 단순 흉부 또는 복부 방사선 촬영을 시행해 복강 내의 공기 음영 존재 여부를 확인하여야 한다.

 Subtotal gastrectomy 환자에서 ERCP중 발생한 천공


3-4. 천공의 치료

위천공은 복막염, 패혈증 등에 의한 사망의 위험성이 높기 때문에 일반적으로는 수술에 의한 봉합이 원칙이다. 그러나, EMR 시행시 발생한 천공들에 대한 최근의 보고들에서는 많은 경우에 수술을 시행하지 않고endoclip을 이용해 천공 부위를 봉합하였으며 대부분의 환자가 성공적으로 치료되었다. Tsunada 등은endoclip 단독으로는 봉합이 불가능했던25 mm의 큰 위천공을 endoclip과 omental patch를 함께 이용하여 성공적으로 봉합했다고 보고하기도 하였다. 천공의 크기가 clip nail의 넓이보다 작고, 천공의 모양이 반원형으로 clip nail에 의한 변연의 봉합이 가능하며, 내시경 시야가 시술하기에 적당할 때 endoclip을 이용한 내시경 봉합술은 현재 수술을 대신할 수 있는 시술로서 인정되고 있다. 이러한 의인성 위천공에 대한 내시경적 치료의 근거로서는 천공의 크기가 상대적으로 작고, 천공면이 날카롭고 깨끗하며, 위산자체의 항균 작용과 항생제 투여를 통해 세균 감염을 억제할 수 있고, 환자가 시술 전 금식을 충분히 하고 있는 상태여서 천공부위를 통한 위 내용물의 복강내 유출의 가능성이 적다는 점 등을 생각할 수 있다.

천공의 내시경적 치료시에는 추가적인 복막염의 발생을 예방하기 위해 금식, 비위관 배액, 광범위 항생제의 투여, 필요시 복강내 공기의 감압이 필요하며, 복막염의 진행 여부 판정을 위한 면밀한 경과 관찰이 필수적이다. Hamanaka 등은 내시경적 치료 후 대부분의 환자가 천공 후 3-4일 째에 경구 영양공급이 가능했고, 천공 후 7일 내에 퇴원할 수 있었다고 보고하였다. 그러나, 천공의 크기나 부위를 내시경을 통해 명확히 인지할 수 없는 미세 천공(microperforation)의 경우에는 이와 같은 내시경적 치료를 적용하기 어렵다. 본 병원에서는 EMR 후 발생한 11례의 미세천공에 대해 내시경적 시술을 시행하지 않고 금식, 비위관 배액, 경정맥 항생제 투여만으로 치료한 결과 모든 환자가 성공적으로 치료되었고 평균 입원 기간은 7.4일이었다고 보고하여, EMR 후 발생한 미세 천공을 보존적 요법만으로 치료할 수 있는 가능성을 제시한 바 있다. 그러나, EMR 후 발생한 모든 미세 천공을 보존적 요법만으로 치료할 수 있는지에 대해서는 보다 많은 경험이 축적되어야 할 것으로 생각된다.

최근 대장내시경 검사에서 발생되는 천공을 비수술적 방법으로 치료하기도 한다. 병소가 작은 경우에는 내시경clip으로 봉합을 할 수 있으며 이 보다 작은 microperforation인 경우 금식과 항생제 사용만으로도 호전되는 예가 있다. 그러나 어떠한 환자에서 비수술적인 치료를 할 수 있는지는 아직 명확하지 않으며, 비수술적 치료를 하는 환자에서 며칠간의 금식기간이 필요한지에 대해서도 더 많은 연구가 필요하다고 생각된다.


3-5. 천공 발생 부위에 따른 차이

천공과 관련하여 한 가지 강조하고 싶은 것이 있다. 내시경과 관련된 천공이 발생된 부위에 따라 치료방침과 예후가 다르다는 점이다. 대장이나 위에서 발생한 천공의 경우는 상당히 많은 환자에서 clip등의 비수술적 치료로 치료가 가능할 뿐더러, 혹시 수술적 치료가 필요한 경우라고 하더라도 비교적 간단한 수술로 합병증을 치료할 수 있다. 그러나 십이지장이나 식도의 경우는 내시경으로 치료할 수 없는 경우가 많을 뿐더러, 천공의 진단이 조금이라도 늦어지면 bile leak, 종격동염 등으로 인하여 수술을 하지 못하는 경우가 발생할 수 있고 사망례가 있을 수 있다.

따라서 십이지장이나 식도에 대한 시술을 할 때에는 위나 대장에 대한 시술을 할 때에 비하여 보다 많은 주의를 기울여야 할 것이다. 특히 십이지장이나 식도의 천공은 늦게 발견되는 예가 많으므로 가급적이면 입원해서 시술을 하는 것이 좋겠고, 미리 천공의 증상을 자세히 설명하여, 조금이라도 의심되면 즉시 응급실을 방문하여 자세한 검사와 적절한 치료를 받게 하는 것이 좋겠다.


4. 출혈

진단내시경시 조직검사에 의한 출혈빈도는 0.03%이나 혈액응고장애시 증가한다. 식도는 기관지동맥이나 대동맥에서 다수의 가는 동맥이 분지되어 혈액을 공급하며 점막하층에 굵은 동맥이 존재하지 않으므로 출혈빈도가 위보다 적다. 위생검시 특히 분문부에서 과신전된 상태에서 너무 강하게 겸자를 밀면 점막근판이 얇아져 점막하의 굵은 혈관에 상처를 입힐 가능성있다.

검사도중 심한 구토반사로 Mallory-Weiss 열창이 생겨 출혈할 수도 있다. 생검후 출혈유무를 잘 관찰하여 조금씩 흐르는 경우 공기를 충분히 흡인하고 수분간 기다리면 대부분 지혈된다. 출혈량이 많은 경우 생검부에 epinephrine injection이나 thrombin을 국소 살포, 지혈 클립등 가장 익숙한 방법으로 지혈한다.


5. 내시경을 통한 감염

내시경검사는 일반적으로 안전하다는 인식과는 달리 출혈이나 천공 뿐만 아니라 Salmonella, Pseudomonas, Mycobacterium과 같은 세균과 B형 간염 바이러스 및 C형 간염 바이러스와 같은 바이러스에 의한 감염성 합병증이 동반될 수 있다. 서구에서는 1980년대 초부터 내시경 소독에 대한 지침이 꾸준히 발표되고 있으며 최근에는 요구하는 소독의 강도가 점차 높아지는 경향을 보이고 있다. Glutaraldehyde에 내시경을 담그는 시간만 보더라도 10여년 전에는 4분이면 충분하다고 생각되었으나 최근의 지침에서는 최소한 10 내지20분은 필요하다고 언급되어있다.

비록 미국의 소화기 내시경 관련 학회에서는 동의하지는 않았으나 1994년 미국 식품의약청(Food and Drug Administration)에서는 25℃에서 2.4% glutaraldehyde에 45분간 담그는 것을 추천하였다. 그러나 이러한 지침을 준수하는 데는 많은 시간과 인력이 필요하며 추가적인 장비를 구입하는데도 많은 비용이 필요하므로 병원마다 통일되지 못한 방법으로 내시경을 소독하고 있는 실정이다.

최근에 개발된 소독약제들은 3-5분 정도의 침전시간에 높은 수준의 소독에 이를 수 있어 많이 이용된다. 국내에서도 수 차례에 걸쳐서 내시경 소독에 대한 지침이 발표된 바 있으나 구체적인 수준에는 이르지 못하고 있다. 향후 국내에서도 내시경 소독에 대한 보다 많은 논의가 필요할 것으로 생각되며, 이에 대한 보험 급여 문제가 시급히 해결되어야 한다고 생각된다.


6. 기타 합병증

내시경검사와 관련된 기타 합병증으로는 급성위점막병변(AGML:acute gastric mucosal lesion), 패혈증, 폐렴, 캄톤 주머니 (Compton’t pouch), 복부팽만, 색소내시경과 관련된 합병증 등이 있다.


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